Toux réflexe et toux volontaire

Vous l’aurez peut-être deviné à mes publications précédentes, je m’intéresse fortement à la toux. En effet, ce moyen de protection permet d’éviter que les voies aériennes soient envahies par le bol alimentaire lors d’une fausse route.

Quand on n’a pas de pathologie particulière, des fausses routes, on en fait tous et c’est normal. On tousse et voilà, le bolus remonte, on n’en parle plus (tiens voilà un chouette slogan fortement inspiré que l’on pourrait utiliser dans une campagne de prévention : une toux et ça repart !!!)

Dans certaines pathologies comme la maladie de Parkinson, les patients peuvent présenter une diminution de la toux. Cela peut être occasionné par une diminution de la sensibilité et/ou une diminution de la force expiratoire nécessaire. Comment évaluer la toux lors de nos bilans ?

Voici ma synthèse d’un article intéressant. Il fait 13 pages et a été publié en 2014 dans la revue Parkinsonism and Related Disorder et rédigé par le Dr Karen WHEELER HEGLAND de l’Université de Floride et ses collaborateurs.

Il est consultable gratuitement ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5450039/

Dans son introduction, l’auteur rappelle que la toux peut être déclenchée par la stimulation de différentes voies afférentes mais également par une commande corticale. Qu’elle soit réflexe ou volontaire, la séquence de toux se décompose en 3 phases : inspiration, compression et expulsion. Il existe quelques études qui ont montré un lien entre la faiblesse de la toux et la présence d’une dysphagie dans toutes les populations. L’auteur évoque également les études qui ont démontré, dans la maladie de Parkinson, un lien de corrélation entre affaiblissement de la toux et la présence de pénétrations-aspirations. D’autres recherches portant sur cette pathologie rendent responsables la bradykinésie qui affecte les muscles abdominaux, la rigidité au niveau de la cage thoracique, un trouble neural drive et/ou un dysfonctionnement de la « valve laryngée ». Ces études portent essentiellement sur la toux volontaire. Lors de la rédaction de leur article, il n’existait peu, voire pas de recherche comparant la toux volontaire et la toux réflexe dans la MP en termes de débit d’air. Partant du principe que dans la maladie de Parkinson, l’initiation et la coordination de la commande motrice volontaire serait plus altérée que pour un processus réflexe, les auteurs ont posé plusieurs hypothèses :

  • Les patients atteints de la maladie de Parkinson devraient présenter une réduction de la toux volontaire (diminution du débit d’air de pointe et de la quantité d’air expiré) par rapport à la toux réflexe.
  • La séquence de toux serait influencée par ce phénomène : la première quinte serait différente de la seconde lors de la toux volontaire alors les deux quintes seraient identiques pour la toux réflexe et la seconde quinte observée lors de la toux réflexe serait identique aux quintes de la toux réflexe.

Ils ont donc recruté 20 personnes atteintes de MP (14 hommes et 6 femmes, âge moyen 68,3 ans, sans autre pathologie neurologique, sans antécédent de cancer de la tête, du cou ou des poumons, sans trouble de la fonction pulmonaire, sans hypertension non contrôlée, n’ayant pas fumé depuis au moins 5 ans et sans trouble cognitif.

Les mesures sont effectuées à l’aide d’un masque que le sujet porte une demi-minute afin de s’habituer. La toux réflexe est provoquée par la diffusion d’une solution irritante (à base de capsaïcine) dans un nébuliseur et la personne est invitée à tousser si elle en ressent le besoin. Pour la toux volontaire, on demande aux participants de tousser comme s’ils avaient quelque chose coincé dans la gorge.

Les mesures relevées sont les suivantes : la quantité d’air inspiré avant la toux (en litre), la durée de la phase de compression (en secondes), le pic de débit d’air expiré (en litre par seconde), la durée de ce pic (en seconde), l’accélération du volume de la toux (en L/s/s), le volume d’air expiré pendant la toux (en litre) et le nombre de quinte de toux.

Sur les 20 participants, un a été exclu en raison d’un changement de diagnostic, et 4 pour absence de réponse lors de la nébulisation de la solution irritante. L’analyse statistique a donc porté sur 15 personnes (12 hommes et 3 femmes, âge moyen 68,4 ans et score médian au Hoehn & Yahr à 2).

Les résultats de l’étude n’ont pas permis de vérifier les hypothèses de départ. En effet, la toux volontaire est finalement moins altérée que la toux réflexe (pour le pic de débit d’air expiré et le volume d’air expiré pendant la toux).  De plus, il apparait que la première quinte de toux est plus forte que la seconde, sans différence entre la toux volontaire et la toux réflexe.

Plusieurs questionnements sont fournis par les auteurs. Quelle est finalement la part volontaire dans la toux réflexe (on sait par exemple qu’on peut volontairement inhiber une toux réflexe) ? Quelle est la responsabilité des sous-systèmes respiratoires et laryngés ? Y a-t-il un recrutement musculaire plus fort au niveau abdominal, thoracique et laryngé lors de la toux volontaire par rapport à la toux réflexe ? Ils déclarent que d’autres recherches sont nécessaires.

Ce que l’on peut retenir de cet article pour notre activité clinique d’orthophoniste, c’est que la mesure de la toux volontaire (notamment en mesurant le débit d’air de pointe) ne permet pas d’assurer qu’une personne atteinte de la maladie de Parkinson aura une toux réflexe efficace lors d’une fausse route.

Je vais chercher des articles plus récents sur ce thème, j’imagine que cette équipe a fait d’autres découvertes depuis cette étude de 2014 ; j’aimerais par ailleurs comprendre comment les chercheurs peuvent comparer une toux réflexe par nébulisation d’une solution irritante à une toux réflexe par aspiration d’un aliment : est-ce vraiment le même mécanisme ?

Un grand merci à Anne-Christine M pour sa relecture bienveillante 🙂

IMST & EMST : quelles indications, quels appareils

Voici ma note de synthèse du webinaire gratuit proposé par la société Aspire le 22 juillet dernier à 5.30p, heure de la Côte Est US. Cette présentation a été réalisée par le Dr Erin P. Silverman, PhD, CCC-SLP, de l’Université de Floride. Elle a duré une heure.

Le souffle peut être renforcé sur la phase inspiratoire et la phase expiratoire.

En anglais, on utilise le terme IMST (Inspiratory Muscles Strength Training) pour le travail sur le souffle inspiratoire et EMST (Expiratory Muscles Strength Training) pour le travail sur le souffle expiratoire.

Si on travaille l’un, l’autre travaille aussi. Par exemple, pour effectuer un exercice sur un appareil d’EMST, on prend une grande inspiration.

Il y a des appareils qui fonctionnent avec un seuil de pression (valve) et d’autres avec une résistance (diminution du diamètre).

Bon à se souvenir, Le diaphragme se contracte à l’inspiration et se relâche à l’expiration. D’un point de vue mécanique, les poumons peuvent être comparés à une pompe et le larynx à une valve.

IMST indications et application.

Ce type d’appareil permet un travail de mobilisation du diaphragme (qui se contracte à l’inspiration et se relâche à l’expiration) et les muscles intercostaux externes.

Le programme d’entrainement généralement proposé est composé de 5 sets de 5 répétitions à réaliser 5 jours/semaine pendant 5 semaines, en augmentant progressivement la charge.

Cet outil est conseillé pour les patients en post-ventilation artificielle (la respiration affaiblie les muscles inspi), les cas de dyspnée, les problèmes d’intensité vocale (pb de souffle expiratoire), les cas d’apnée du sommeil (contraction réactionnelle à une pression négative), les patients atteints de dysphagie ou de dysfonctionnement laryngé.

EMST indications et application.

Ce type d’appareil permet un travail de mobilisation des muscles abdominaux, intercostaux internes et supra-hyoïdiens (c’est en ce sens que certains considèrent que l’EMST renforce la déglutition).

Le programme est le même que décrit pour l’IMST.

Cet outil est conseillé pour les troubles de la toux, de la déglutition, problème d’intensité vocale/endurance (problème des chanteurs qui engagent leur diaphragme et les abdominaux ++, or ce sont les muscles intercostaux internes qui permettent de réguler la colonne d’air).

Appareils en résistance vs appareil avec valve

Les appareils avec résistance (en général, la pression est inférieure à 40 cmH20 soient 39,23 hPa) fonctionnent sur le principe d’un rétrécissement du canal, comme on pourrait le faire avec une paille. Il faut faire attention au risque d’hypoxie. Pour modifier la résistance (si on veut augmenter la charge de travail, par exemple), on peut diminuer le diamètre du tube, augmenter sa longueur et modifier la densité de ce qu’on aspire (NDLR : l’air chaud est plus léger que l’air froid par exemple) ou du milieu dans lequel on souffle (NDLR :  l’eau est moins dense que le jus de tomate par exemple).

La problématique que l’on peut rencontrer en utilisant un appareil d’IMST en résistance est que le patient peut changer sa façon d’inspirer et contourner la difficulté ; par exemple : il peut inspirer plus lentement pour compenser la difficulté ce qui donne l’impression d’une bonne réponse musculaire par rapport à l’augmentation de la charge alors que ce n’est pas le cas. Il conviendra alors de fixer un rythme (par exemple, 12 à 16 fois/minute). On peut utiliser un métronome ou une application de méditation par exemple. Le patient doit maintenir son rythme.

Avec les appareils constitués d’une valve (en général, la pression peut être calibrée jusqu’à 150 cmH20), on peut travailler l’IMST ou l’EMST, les deux pour certains. Il s’agit de dépasser un seuil sur une inspiration ou sur une expiration (ce qui, dans ce dernier cas, se rapproche d’un exercice où le patient doit éteindre la flamme d’une bougie par son souffle expiratoire). Ce seuil est fixé par le professionnel avec le patient entre 50 et 80% de sa capacité maximale inspiratoire ou expiratoire. On augmente chaque semaine le seuil en tournant une molette.

Le Dr Silverman a ensuite présenté un tableau récapitulatif très complet des différents appareils sur le marché. Parmi eux, il y avait le Powerbreathe (IMST, avec valve), le Pflex (IMST avec résistance), le PEP (EMST, avec valve ; remarque : le seuil minimal est plus faible que l’EMST150 si bien qu’il peut être proposé à des patients qui n’arrivent pas à utiliser l’EMST150), le Breather (IMST/EMST, avec résistance) et bien-sûr l’EMST150 (EMST avec valve bientôt IMST également avec un adaptateur).

Enfin, le Dr Silverman a conclu son intervention en privilégiant les appareils avec valve pour leur facilité d’utilisation parce qu’ils sont calibrés mais évoque un coût plus élevé.

J’ai apprécié ce webinaire car il m’a permis de découvrir de nouveaux appareils. Je connaissais déjà le Powerbreathe et l’EMST150 et les présente d’ailleurs lors de ma formation sur la dysphagie. Je vais essayer de m’en procurer d’autres afin d’étoffer ma boîte à outil. Par ailleurs, ce webinaire a titillé ma curiosité sur l’intérêt d’un travail sur l’IMST dans les cas d’apnée de sommeil. Quel métier passionnant qu’être orthophoniste !

Un grand merci à Sophie P. pour sa relecture bienveillante 😉

Sur l’épaississement des liquides …

Je l’avais promis, voici mon billet sur la fantastique publication du Pr Steele !

L’article s’intitule « Reference Values for Healthy Swallowing Across the Range From Thin to Extremely thick Liquids » par Steele et son équipe, il est paru dans le numéro du Journal of Speech, Language and Hearing Research de mai dernier.

Je ne vous cacherai pas mon admiration totale pour Catriona Steele. Elle dirige un laboratoire dédié aux troubles de la déglutition, le « Swallowing Rehabilitation Research Laboratory » au sein du Toronto Rehabilitation Institute. Malgré sa grande notoriété, elle reste très facile d’accès lors des congrès, répond avec patience aux questions qu’on peut lui poser via les réseaux sociaux et partage avec une belle générosité son travail de recherche avec des petites orthophonistes en quête de connaissance comme moi !

Je vous invite à consulter le site du laboratoire http://steeleswallowinglab.ca/srrl/

Mais revenons à cette publication qui ne fait pas moins de 25 pages qui est bien documentée et enrichie d’un appendice composé de nombreux tableaux et photos.

L’objectif principal de cette publication est de présenter un nouveau protocole : l’ASPEKT (Analysis of Swallowing Physiology : Events, Kinematics and Timing) : méthode d’analyse et de cotation standardisée des examens vidéofluoroscopiques en 8 étapes. Je ne détaillerai cependant pas l’ASPEKT car pour ma pratique d’orthophoniste en libéral qui ne réalise pas directement de VFSS (VideoFluoroscopy Swallowing Study), ce n’est pas cela qui m’a intéressé dans cette publication. Je vous expliquerai ce que cela m’a appris sur la physiologie de la déglutition chez les sujets sains.

Dans son introduction, le Pr Steele rappelle en quoi les techniques d’épaississement peuvent présenter un intérêt chez les patients dysphagiques : ralentissement du flux, meilleur contrôle du bolus, agrandissement de la fenêtre de fermeture du vestibule laryngé et par conséquent diminution du risque de pénétration-aspiration. Cependant, elle rappelle que des publications récentes ont montré que l’épaississement sacrifiait l’efficacité à la sécurité et que des liquides épaissis pouvaient générer des stases pharyngées. Elle évoque ensuite la mise en place de l’IDDSI, International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, qui permet d’établir une standardisation des viscosités et consistances des aliments. Selon Steele, l’IDDSI a également permis de prendre conscience qu’il y avait un réel besoin de réaliser plus d’études concernant l’impact des adaptations alimentaires sur la déglutition des sujets sains et dysphagiques ; peu d’études existantes compareraient l’effet de la consistance des liquides sous VFSS et le cas échéant, elles impliquent uniquement deux types de textures différents. De plus, elle évoque la remise en question du protocole nord-américain « National Dysphagia Diet », qui n’aurait pas de fondation empirique et le fait que les techniques d’épaissement ont beaucoup évolué avec l’apparition des épaississants à base de gommes (ex : gomme de Xanthane) versus les agents épaississants tels que l’Agar-agar versus les produits à base d’amidon.

[à ceux et celles qui voudraient plus d’informations sur l’IDDSI : je vous invite à consulter le résultat du travail de traduction française par le groupe de travail de l’ERU 42 Laboratoire UNADREO de Recherche Clinique en Orthophonie piloté par V. Ruglio https://iddsi.org/wp-content/uploads/2018/03/1_IDDSI-Diagramme-descr-FrFR_2018.01.22_.pdf ]

L’étude de Steele et son équipe a été menée auprès de 40 sujets (20 hommes et 20 femmes) âgés en moyenne de 34 ans (de 21 à 58 ans) sans antécédents de dysphagie, de troubles de la parole, de problèmes gastro-œsophagiens, neurologiques, de sinusite ou d’agueusie. Puis les données ont été analysées au complet sur 38 participants (19 hommes et 19 femmes soient 570 bolus, 3 bolus pour chaque texture liquide – IDDSI 0, 1, 2, 3 et 4) et partiellement sur une femme (3 bolus pour chaque texture sauf IDDS 0). L’épaississant utilisé était à base de gomme de xanthane.

Ce que je retiens des résultats :

Le volume des gorgées n’était pas imposé aux participants et il a été mesuré. Les examinateurs n’ont procédé à aucune incitation à la déglutition laissant les sujets déglutir à leur guise à partir d’une tasse contenant 40 ml de solution faiblement barytée cependant pour les textures IDDSI 3 et 4, le produit était proposé avec une cuillère de 5ml. Il n’a pas été observé de différence significative entre les hommes et les femmes pour le volume des gorgées avec une moyenne de 10 à 14 ml par gorgée. Une tendance à la diminution du volume des gorgées a été observée avec l’épaissement des liquides (différence significative pour IDDSI 1 vs IDDSI 2 et IDDSI 3 vs IDDSI 4). Quelle que soit la consistance, 80% des bolus ont été déglutis en une seule fois avec un volume moyen par gorgée de 12,13 ml pour les liquides IDDS 0, 9,75ml pour les IDDSI 1, 9,58ml pour les IDDSI 2, 4,86 ml pour les IDDSI 3 et 5,15ml pour les IDDSI 4.  20% des sujets procédaient à des déglutitions multiples et aucun lien n’a été retrouvé entre la fréquence des déglutitions multiples et la consistance du bolus. 67% des participants n’ont présenté aucun signe de pénétration ou d’aspiration (Penetration Aspiration Scale (PAS) : Score <2), 10 sujets ont présenté une pénétration éjectée sur une seule texture (Score PAS 2), 1 participant sur 2 textures et 2 participants sur plus de 2 textures dont 1 sujet qui a présenté une pénétration laryngée sans expulsion (score PAS 5) sur la première gorgée d’IDDSI 0 et la première IDDSI 3. Globalement la tendance statistique des pénétrations laryngées est en faveur des liquides IDDSI 0.

Concernant la localisation du bolus, elle est très variable au moment du déclenchement de l’ascension hyoïdienne d’une gorgée à une autre et d’un sujet à un autre. Le bolus a souvent atteint l’espace valléculaire a minima dans la majorité des cas. Les 3 premières textures ont dans la majorité des cas atteint le SSO au moment de la fermeture du vestibule laryngé tandis que pour les dernières textures, le bolus était au niveau des sinus piriformes à cette même étape.

Les auteurs n’ont trouvé aucun effet de l’épaississement sur la localisation du point culminant de l’os hyoïde.

La durée de fermeture du vestibule laryngé (VL) a été mesurée pour tous les bolus sauf 3 et comparée à d’autres mesures. Elle est complète dans la majeure partie des cas.  Les auteurs ont constaté que l’ouverture du Sphincter Supérieur de l’œsophage (SSO) était antérieure ou concomitante à la fermeture du VL dans 78% des cas et postérieure dans 21% des cas. La fermeture du SSO est concomitante ou postérieure à l’arrêt de la fermeture du VL dans 84,5% des cas et antérieure dans 15,5%.

Concernant les analyses des durées en fonction des textures, les auteurs ont relevé que le déclenchement de la déglutition (ce que les auteurs appellent « swallow reaction time » comme décrit dans Humbert et al en 2018), qui correspond au temps écoulé entre le passage du bolus au niveau de la branche de la mandibule et le début de l’ascension hyoïdienne, est plus long pour les liquides IDDSI 3 et 4 comparés aux IDDSI 0,1 et 2.

Si les auteurs n’ont pas observé d’influence de la consistance sur le temps écoulé entre la progression hyoïdienne et l’ouverture du SSO, ils ont en revanche relevé un effet du volume du bolus ; plus le volume est important, plus ce temps est court. Enfin, l’ouverture du SSO est plus longue si le volume du bolus est plus important.

La contraction pharyngée maximale survient plus tôt si le bolus est plus épais.

La durée entre l’ascension hyoïdienne et la fermeture du vestibule laryngé s’est avérée plus courte pour les deux textures les plus épaisses. Il n’y a pas d’effet de la consistance sur la durée de la fermeture laryngée.

Une différence significative a été retrouvée pour la taille de la zone pharyngée au repos : elle est plus large chez les hommes que chez les femmes. Le pharynx aurait tendance à moins se contracter pour les IDDSI 1 et 2 par rapport aux IDDSI 3 et 4. Les résidus pharyngés étaient minimaux dans l’échantillon analysé, quel que soit la texture.

Enfin, d’après les observations relevées, dans la majorité des cas, les séquences pharyngées se succèdent selon l’enchaînement suivant sans effet de l’épaississement : passage du bolus au niveau de la branche mandibulaire, excursion hyoïdienne, ouverture du SSO, ouverture maximale du SSO, contraction pharyngée maximale, fermeture du SSO.

En conclusion, cette publication permet de donner des références sur l’effet des techniques d’épaississement des liquides sur la physiologie de la déglutition chez les sujets normaux. Par ailleurs, elle propose une méthodologie rigoureuse pour les études futures utilisant la VFSS. Une étude de la même qualité serait plus que précieuse concernant les patients dysphagiques.

A titre personnel, cette étude m’a confortée dans la conviction qu’il fallait rester humble et que la prescription systématique d’épaississement des liquides chez les patients dysphagiques ne me semble pas pertinente.

Pour lire l’article original, consulter les tableaux présentant les données et les annexes, c’est par ici -> https://pubs.asha.org/doi/pdf/10.1044/2019_JSLHR-S-18-0448

Un grand merci à Christèle V pour sa relecture efficace et bienveillante !

Un petit retour sur le webinaire « Introduction to RMST » par le Dr Sapienza

Ce lundi 13 mai, (à 6pm heure de la côte est américaine, donc minuit heure de Paris !), j’ai participé au webinaire gratuit proposé par la société Aspire Products LLC « Introduction to Respiratory Muscle Strength Training (RMST) » et animé par le Dr Christine Sapienza. Cela fait plusieurs années que je suis les publications de cette chercheuse actuellement affiliée à l’Université Jacksonville en Floride. Je vous partage ci-dessous ce que j’ai retenu de ce webinaire qui a duré un peu plus d’une heure.

Avant de commencer, je tiens à déclarer que je n’ai aucun conflit d’intérêt.

Dans un premier temps, le Dr Sapienza nous a présenté des données actualisées sur le travail de renforcement des muscles respiratoires. Puis, nous avons abordé l’utilisation de l’EMST150, appareil servant à renforcer les muscles expiratoires. Enfin, ces parties était suivies d’une session de questions-réponses notamment sur un plan pratique d’utilisation dudit appareil.

Pour comprendre dans quelle optique se situe l’utilisation de ces appareils de renforcement des muscles respiratoires, le Dr Sapienza nous invite à lire l’article de L. Burkhead et collaborateurs, paru dans Dysphagia en 2007 [nldr : ça aurait été bien de le dire avant, il fait 15 pages !] dont vous trouverez les références en bas de ce billet). Puis elle évoque deux données importantes à garder en tête qui sont la Pression Inspiratoire Maximum (Maximum Inspiratory Pressure, MIP) et la Pression Expiratoire Maximum (Maximum Expiratory Pressure, MEP). En augmentant le seuil de ces pressions, nous faisons travailler les muscles respiratoires en force. Ce travail repose donc sur le principe de la plasticité : les muscles squelettiques vont devoir faire plus d’efforts, ils vont devoir s’adapter à une charge supérieure, développer plus de performance et modifier à terme leur comportement au niveau vasculaire et neurologique. Le mot d’ordre en quelque sorte : « Manipuler rend plus fort ».  La plupart des protocoles de réhabilitation porte sur 4 à 5 semaines, le temps nécessaire au système neuromusculaire concerné pour s’adapter. Si le patient arrête le traitement en cours de protocole, le gain est perdu et le muscle revient à son état de base (le célèbre : « use it or loose it ! »).

L’EMST150 est un appareil qui permet de travailler sur l’augmentation de la Pression Expiratoire Maximum. C’est un outil calibré qui permet de s’adapter à chaque patient. Ce n’est pas un appareil de contre-résistance (comme lorsque nous soufflons dans un verre d’eau avec une paille en forme de flamant rose par exemple !). Il est constitué d’une valve. La personne doit expirer dans l’appareil, souffler assez fort pour passer la valve (ça fait un bruit caractéristique) et ça s’arrête là. Le but est de dépasser un seuil fixé en amont. Le protocole d’entraînement proposé est le suivant :

–          On fixe le seuil de départ en faisant souffler le patient dans l’appareil (il y a une pince pour boucher le nez et les joues doivent être rentrées), puis on augmente progressivement le seuil, jusqu’à ce qu’il ne soit plus possible de souffler dedans : il suffira alors de tourner la molette d’un tour en moins pour obtenir la valeur de départ (soit environ 75% de la Pression expiratoire max)

–          On demande au patient de souffler dans l’appareil 25 fois par jour, par 5 séries de 5 expirations et ce pendant 4 semaines. Chaque semaine, on tourne la molette d’un cran pour élever le seuil et donc augmenter la charge des muscles impliqués.

–          Les muscles impliqués dans cet exercice sont les muscles abdominaux et les muscles sous-mandibulaires.

–          En augmentant le MEP, ce travail permettrait d’améliorer la force des muscles impliqués et d’aider la toux, la voix et la fermeture vélaire par voie de conséquence.

–          L’EMST150 est indiqué dans la Chorée de Huntington, la SLA (le Dr Sapienza  conseille alors d’utiliser l’appareil à 25-50% de la MEP et d’adapter le protocole), la maladie de Parkinson et la PSP, la SEP, les apnées obstructives du sommeil lorsqu’elles sont liées à une faiblesse musculaire et les paralysies récurrentielles.

–         L’appareil peut être utilisé assis ou debout. Un aidant peut maintenir les joues rentrées.

–          Un seul appareil est préconisé par patient pour des mesures d’hygiène.

–          Les contre-indications évoquées lors de ce webinaire sont les femmes enceintes, les personnes qui ont des antécédents de problèmes abdominaux (ex : hernie hiatale), un RGO, de l’asthme, des problèmes cardiaques.  [sur le site, on ajoute AVC récent, chirurgie ORL récente, pneumothorax, hypertension non traitée]

Voilà, je crois que j’ai tout dit !

A titre personnel, j’ai acheté cet appareil et vais le proposer à mes patients dysphagiques notamment ceux atteints de maladie de Parkinson et qui ont une toux peu productive pour voir ce que ça donne (mais pas d’Atrophie Multi-Systématisée à cause des problèmes d’hypotension orthostatique). J’apprécie sa facilité d’utilisation, le protocole est simple, facilement reproductible et les résultats des études semblent convaincants. Je regrette en revanche que nous ne puissions pas trouver cet appareil chez des fournisseurs français, (de plus les frais de port sont chers mais si on commande à plusieurs, ça peut réduire les coûts !), qu’il faille n’en avoir qu’un par patient (mais à la fois le patient doit pouvoir l’emmener chez lui pour faire les exercices alors …) et qu’il ne fasse travailler finalement que le souffle expiratoire court et puissant. De plus, j’aimerais comparer cette approche à la méthode de Benoît Amy de la Bretèque.

En attendant, je pense qu’il me faut plus de connaissances dans le domaine de la physiologie respiratoire et c’est pourquoi je commence à me plonger dans « Physiologie respiratoire, l’essentiel » de J. West et A. Luks aux éditions Maloine (merci au Pr Eric Vérin pour son bon conseil !).

 

Enfin, je vous mets ici les références de l’étude de Burkhead https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457549

et là le lien vers le site de l’EMST150 https://emst150.com/

Je vous remercie d’avoir lu ma revue et j’espère lire vos retours, à bientôt !

Le « Neckline Slimmer », really ?

Une de mes collègues, ortho humano-alsaco-sympathique de son état, cherchait un moyen de faire travailler les muscles sus-hyoïdiens de certains patients dysphagiques. Seulement voilà, les exercices avec une balle sous le menton ne sont guère faciles à effectuer chez les patients présentant une incontinence salivaire (on dit « droolers » en anglais ce qui signifie « baveurs » en français mais ça ne fait pas très pro !). Bref elle a eu vent d’un outil et nous voici donc à travailler sur cet article !

Les références exactes sont les suivantes :

Moon JH, Jung JH, Hahm SC, Jung KS, Suh HR, Cho HY. Effects of chin tuck exercise using neckline slimmer device on suprahyoid and sternocleidomastoid muscle activation in healthy adults. J Phys Ther Sci. 2018;30(3):454–456. doi:10.1589/jpts.30.454

Il est en accès libre ici -> https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5857457/pdf/jpts-30-454.pdf

Une équipe sud-coréenne d’ergothérapeutes a publié une étude portant sur l’intérêt d’un appareil, le Neckline Slimmer, pour la tonification des muscles sus-hyoïdiens (SH) et sterno-cléidio-occipito-mastoïdiens (SCOM) chez les sujets sains. En effet, cet appareil reproduit le mouvement du « Chin Tuck exercise » (chin= menton, tuck= rentrer) qui fait intervenir les muscles du cou avec une contre-résistance. Pour ce faire, ils ont comparé les résultats en électromyographie de surface lors d’une série de relevés de tête (type Shaker exercise) et une série de flexions du menton avec le Neckline Slimmer.

Ils ont recruté 20 sujets sains : 10 hommes, 10 femmes, d’âge moyen 28,2 ans avec un IMC moyen à 21,7 sans antécédent de douleur ou de chirurgie au niveau du cou. Ils leur ont installé un éléctromyographe de surface avec des électrodes au niveau du SCOM et d’autres au niveau des muscles sys-hyoïens. Ils ont ensuite demandé à ce groupe d’effectuer une série de mouvements d’élévation de la tête, comme dans le Shaker exercise, puis une série avec le Neckline Slimmer. Pour chaque série, le patient devait faire le mouvement pendant 10 secondes, puis un repos de 10 minutes, cet enchaînement a été reproduit trois fois.

Les auteurs ont trouvé que le Neckline Slimmer permettait une meilleure tonification des muscles SH tandis que les élévations de tête amélioraient la tonification des SCOM.

Dans l’article, ils soulignent le faible coût de cet appareil comparé aux produits concurrents, terminent en critiquant le faible échantillonnage de leur population et le fait que ce ne soit que des sujets sains puis concluent que le Neckline Slimmer est meilleur que le relevé de tête pour améliorer la déglutition.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Pour commencer, j’avoue avoir lu cet article avec un petit a priori parce que, autant le dire sans ambages, le nom de l’appareil (en français « amincisseur de la ligne du cou », ça en jette un peu moins !) et le fait qu’il soit vendu à l’origine pour réduire le double-menton m’ont fait sourire. L’article ne fait que trois pages et la revue où il est publié n’a pas un super impact factor. Après lecture, je trouve que cette étude est très légère. En effet, ils ont comparé une méthode de tonification en contre résistance à une méthode sans contre-résistance et concluent que la première tonifie plus le groupe de muscles mis en contre-résistance que la seconde. Bon, en 2019, a-t-on besoin d’une étude sur 20 sujets sains pour cela ? Je ne crois pas. J’aurais aimé qu’ils comparent deux ou trois appareils de tonification en contre-résistance sur le même mouvement alors ils auraient pu dire : « voici un appareil qui fait mieux que les autres pour un coût moindre ». Enfin les auteurs le disent eux-mêmes : ils n’ont pris que des sujets sains (et j’ajouterais « jeunes ») ; alors pourquoi conclure que cet appareil est bon pour une réhabilitation des troubles de déglutition ? Cette étude montre que cet appareil permet de tonifier les muscles sus-hyoïdiens plus qu’un relevé de tête sans contre-résistance chez des sujets sains, soit. Mais quid chez les dysphagiques ? Et puis, toutes les dysphagies n’ont pas leur origine dans un manque de tonicité des muscles sus-hyoïdiens. Un bilan orthophonique de dysphagie permet d’évaluer les mécanismes dysfonctionnels et de mettre en place un plan de réhabilitation adapté aux déficits du patient. Si cet appareil peut être utile chez des patients présentant un manque de tonification des muscles sus-hyoïdiens, cette étude ne nous permet pas de l’assurer ; par ailleurs, il n’est peut-être pas la réponse à un bavage. Enfin, cet article ne donne aucune indication sur comment utiliser cet appareil ni sur la durée de maintien de cet effet de tonification (contrairement à certaines études sur le Shaker Exercise dont je parle lors de mes formations !). Il va donc falloir que nous cherchions encore un peu !

Le RSST comme outil de dépistage d’une dysphagie, bonne idée or not ?

Quand on travaille à l’hôpital ou en maison de retraite, on est toujours à la recherche d’outils à proposer aux équipes de soins pour faire un dépistage correct des troubles de déglutition. Cela fait partie de notre mission d’orthophoniste et s’inscrit dans le cadre de la prévention des risques de malnutrition, déshydratation et de pneumopathie de déglutition.

Une équipe suédoise a récemment publié une étude sur l’utilité du Repetitive Saliva Swallowing Test (RSST) comme outil de screening d’une dysphagie.

Voici les références de l’article (il est en open-access, youpi !) :

Persson, E., Wårdh, I. & Östberg, P. Repetitive Saliva Swallowing Test: Norms, Clinical Relevance and the Impact of Saliva Secretion, Dysphagia (2019) 34: 271. https://doi.org/10.1007/s00455-018-9937-0

Et le lien pour le télécharger :

Cliquer pour accéder à 10.1007%2Fs00455-018-9937-0.pdf

Le RSST a été mis au point par une équipe japonaise (Oguchi et al. 2000). Il consiste à demander à un patient assis de déglutir sa salive le plus de fois possible en 30 secondes ; l’examinateur compte alors le nombre de déglutitions grâce à une palpation laryngée ou en le regardant. Une étude de validité avait montré une bonne corrélation entre le RSST et les aspirations en vidéofluoroscopie (VFS). Un cut-off avait été établi à 2 déglutitions par 30 secondes, en deçà duquel le patient doit être adressé pour une évaluation de la déglutition. Selon ses auteurs, cet outil présente une bonne faisabilité et a montré une sensibilité de 0,93 et une spécificité de 0,66. Il ne nécessite pas de matériel spécifique et ne demande pas que le patient déglutisse un aliment.

E. Persson et ses collaborateurs ont donc souhaité reproduire cette étude japonaise auprès d’un plus large échantillon de participants, soulignant le fait qu’il existait peu de publications internationales sur cet outil. Ils ont également posé l’hypothèse qu’un faible score au RSST ne reflétait pas forcément des signes d’aspiration mais pouvait être dû à une réduction de la quantité de salive. De plus, ils ont souhaité tester cet outil chez des patients en post-AVC en le comparant à une autre échelle de screening traduite et validée en suédois (Standardised Swallowing Assessment-Svenska).

Méthodologie :

  • Population : 120 participants en 4 groupes ; 3 groupes de sujets normaux (recrutement de convenance) répartis selon leur âge 22-40 ans, 41-60 ans et 61-85 ans et un groupe de patients gériatriques post-AVC
  • Procédure : les participants sains devaient donner leur âge, leur genre, la liste des traitements médicamenteux suivis, répondre à une échelle de jugement de leur production salivaire. Les auteurs ont mesuré leur sécrétion salivaire ; idem pour le groupe des patients post-AVC mais ils ont proposé en sus le SSA-S. Ils ont ensuite fait passer le RSST.
  • Une analyse de régressions multiples a été effectuée afin de définir quels facteurs pouvaient influencer les résultats au RSST. Une analyse de covariance a été effectuée pour mettre en évidence des différences entre les sujets contrôles, les patients présentant un risque de dysphagie d’après le SSA-S et ceux ne présentant pas de risque à la SSA-S. Une régression logistique binaire a été effectuée afin d’évaluer la pertinence clinique de la RSST.
  • L’étude a été approuvée par le Regional Ethical Review Board de Stockholm.

Résultats :

Les auteurs ont trouvé un effet significatif de l’âge (résultats plus faibles pour le 3ème groupe d’âge) et du genre (meilleurs scores chez les hommes) sur les résultats au RSST. Le nombre de médicaments prescrits, la sécrétion salivaire et les réponses à l’échelle d’auto-évaluation de la sécheresse buccale n’ont pas d’effet sur les résultats du RSST.

Si le RSST a montré une bonne capacité à discriminer une dysphagie dans le groupe post-AVC, il aurait une moindre sensibilité que le SSA-S pour le groupe à risque d’aspiration. Les auteurs suédois n’ont pas retrouvé les mêmes chiffres que l’équipe japonaise et ont observé une plus faible sensibilité (0,69) et une spécificité plus importante (0,93) : le RSST risquerait de ne pas être assez discriminant et d’exclure des patients pourtant dysphagiques.

Limites de l’étude :

Les sujets sains ont fait l’objet d’un recrutement de convenance. Les patients doivent être vigilants et cognitivement capables de réaliser les consignes, ce qui n’est pas toujours le cas en unités de médecine gériatrique. Si l’étude avait été proposée à des patients post-AVC moins âgés, la sensibilité et la spécificité auraient peut-être été plus élevées. Le groupe de patients dysphagiques au sein du groupe post-AVC est finalement peu puissant. La comparaison du RSST à un autre outil de screening sans évaluation instrumentale n’est pas forcément valide.

En conclusion, si le RSST est sensible à l’âge et au genre, il semble qu’il ne soit pas un outil suffisamment sensible pour discriminer le risque d’aspiration chez des patients dysphagiques. Les auteurs insistent sur le fait qu’il serait nécessaire de faire plus d’études concernant cet outil.

A la lumière de cet article, je pense que je ne proposerai pas le RSST aux équipes de soins comme outil de dépistage. Il convient peu aux patients institutionnalisés présentant des troubles cognitifs. De plus, la palpation laryngée n’est pas forcément un bon moyen de dépister les fausses routes, d’autant que le personnel soignant n’y est pas bien formé. Je vous invite à visualiser cette vidéo de Ianessa Humbert à ce sujet :

A bientôt !

Première fois

Ma grand-mère disait « il faut bien une première fois à tout » ! Et bien en voici une !

Je n’avais pas pour ambition de tenir un blog. Seulement voilà, je lis des articles et des livres en anglais et je me suis dit que je pourrais en faire profiter mes collègues. La question était : « sous quel format ? ». On m’a soufflé cette solution (merci Emmanuelle Prudhon !)

A travers ce blog donc, je vais essayer de publier de courtes synthèses de mes lectures anglophones. Je vais peut-être profiter de cet espace pour revenir sur des questions abordées lors de mes formations.

N’hésitez pas à me donner votre avis !

Bonnes découvertes !