Allez-vous vibrer ?!

Par Maxime Le Guern et Anne Rittié Burkhard

Vous aussi, vous avez un Novafon (anciennement nostrafon) dans votre placard et vous demander à quoi il peut vous servir ?

Maxime est orthophoniste en Moselle, nous nous sommes rencontrés lors d’une formation Parkinson à Mulhouse et il s’est alors montré plus qu’enthousiaste vis-à-vis de cet appareil que finalement j’utilise peu. Je lui ai alors expliqué que j’étais sur la réserve, ne comprenant pas vraiment le principe sous-jacent.

Nous avons donc décidé d’unir nos neurones pour partager avec vous une synthèse de deux articles que nous avons dénichés.

Le premier article a pour titre “Preliminary study of Novafon local vibration voice therapy for dysphonia treatment”.  Il a été rédigé par Ben Barsties v. Latoszek, chercheur à Anvers en Belgique. Il est paru dans la revue LOGOPEDICS PHONIATRICS VOCOLOGY en 2018.

Il traite de l’utilisation de la vibration laryngée externe par Novafon lors du traitement de la dysphonie.

D’après l’auteur, les troubles de la voix/dysphonie touchent environ 6% de la population mondiale. Ces derniers sont plus présents chez les femmes que chez les hommes, et on les retrouve pour 85% d’entre eux en zone urbaine.

De nombreuses méthodes sont d’ores et déjà été utilisées par les orthophonistes dans leurs prises en charge, mais l’une d’elles n’a pas encore d’effets reconnus et objectivés. Il s’agit de la stimulation par massages vibratoires non invasifs à 100 Hz grâce à l’appareil Novafon, proposés durant la réalisation d’exercices vocaux. Les vibrations externes permettent de stimuler les neurones sensoriels sensibles aux déformations mécaniques (ou mécanorécepteurs) et notamment les corpuscules de Pacinian, qui sont les terminaisons nerveuses sensibles à la vibration et à la pression présentes sous la peau.

Dans son étude, Barsties v. Latoszek propose de tester cette méthode auprès de 11 personnes présentant des troubles de la voix avec une lésion cordale bénigne ou une immobilité laryngée ou encore un trouble non organique. Aucun de ces patients n’a bénéficié d’un suivi préalablement à ce protocole créé spécifiquement pour cette étude, le Novafon Local Vibration Voice Therapy (NLVVT).

La prise en charge proposée par l’auteur est la suivante : chaque patient a bénéficié d’une séance hebdomadaire de 45 minutes durant cinq semaines. L’article précise le contenu des cinq séances qui ont été proposées aux patients.

Chaque séance comprend des exercices vocaux accompagnés d’une stimulation vibratoire, la tête de Novafon étant appliquée sur les lames du cartilage thyroïde. Il est à noté que pendant la phonation, on entend un bruit parasite qui permet de s’assurer que les cordes vocales sont bien stimulées passivement par les ondes vibratoires.

Enfin, en plus de ces séances, les patients doivent réaliser des exercices à domicile, avec leur propre Novafon, à raison de 10 minutes, deux fois par jour.

Les effets de cette thérapie ont été mesurés avant et après la thérapie selon des critères :

  • Mesure des paramètres acoustiques de la voix
    • Etude du spectrogramme de la voix sur un [a] tenu 3 secondes (selon Sprecher et coll).
    • Analyse acoustique par le Voice Profiler® sur un [a] tenu pendant 2 secondes, mesure de l’étendue de fréquence et d’intensité vocales
  • Analyse multiparamétrique
    • Acoustic Voice Quality Index (AVQI) (6 facteurs permettant de quantifier la qualité globable de la voix dans la parole continue à partir du logiciel PRAAT)
    • Dysphonia Severity Index : temps phonatoire maximum,jitter, fréquence vocale maximale et intensité vocale minimale (Hakkesteegt)
  • Mesures aérodynamiques
    • Quotient Phonatoire : rapport entre la Capacité Respiratoire Vitale (mesurée avec un spiromètre) et le temps phonatoire maximal
  • Echelle d’auto-évaluation
    • Voice Handicap Index

Les résultats obtenus sont les suivants :

  • Au niveau acoustique
    • Amélioration significative de la qualité vocale
    • Amélioration des deux paramètres importants pour le Vocal Range Profile : augmentation de la gamme de fréquence et gamme d’intensité
  • Au niveau multiparamétrique
    • AVQI : Amélioration significative chez les patients
  • Au niveau aérodynamique
    • Peu d’amélioration notable
  • Pour l’auto-évaluation
    • Amélioration significative de tous les paramètres, qui passent de pathologiques à normaux.

On remarque donc grâce à cette méthode une amélioration significative, qualifiée par les auteurs de « moyenne à forte » en fonction des paramètres.

Barsties v Latoszek émet l’hypothèse que le Novafon, qui stimule les tissus jusqu’à 6 centimètres de profondeur, permettrait d’agir sur la circulation sanguine, le métabolisme et la régulation de la tension musculaire. Ce dernier facteur a d’ailleurs déjà fait ses preuves, notamment dans le cadre des massages laryngés.

De plus, Novafon permet une adaptation et une individualisation de la prise en charge grâce à la variabilité de son placement sur le larynx, qui permet de cibler précisément les difficultés du patient.

Le NLVVT (Novafon Local Vibration Voice Therapy) présenterait également plusieurs avantages selon l’auteur : des effets significatifs sont objectivables dès trois à cinq semaines de prise en charge tandis qu’on décrit généralement la durée moyenne de rééducation vocale à 9,25 semaines. Le fait qu’il n’y ait qu’une seule séance par semaine est également un facteur intéressant, puisqu’il limite les risques d’abandon par le patient.

Néanmoins, d’après l’auteur, cette étude reste préliminaire car elle présente plusieurs limites :  l’impossibilité de généraliser les résultats liés à l’hétérogénéité du groupe testé (sémiologie et sévérité des troubles, genre des participants), l’absence d’un groupe témoin permettant la comparaison des résultats, l’absence de suivi post-traitement, l’absence d’évaluation instrumentale et enfin le fait qu’aucun auditeur expert n’ait pu évaluer plus précisément encore les améliorations obtenues.

L’auteur conclut que bien que d’autres études soient nécessaires pour en affiner les effets, la prise en charge de la dysphonie par l’application d’ondes vibratoires sur le larynx, et notamment sur le cartilage thyroïde est un complément très intéressant à la prise en charge plus traditionnelle. En effet, elle permet d’obtenir des résultats significatifs de façon relativement rapide avec une durée de prise en charge hebdomadaire limitée.

Pour aller plus loin, Barsties v Latoszek a conduit une étude, publiée en mai 2018 dans laquelle il compare les effets de deux thérapies. Un groupe de 11 personnes dysphoniques a reçu une prise en charge basée sur l’association d’ondes vibratoires et d’exercices phonatoires (protocole NLVVT) ; un autre groupe de 11 patients dysphoniques, appelé groupe contrôle, s’est vu proposé le protocole NLVVT sans les ondes vibratoires (exercices vocaux uniquement).

L’évaluation a été réalisée selon les mêmes paramètres et modalités que dans l’étude précédente : acoustiques, multiparamétriques, aérodynamiques et par une auto-évaluation. De plus, la sélection des patients suit les mêmes critères.  

A l’issue de l’étude, si les deux groupes ont montré une amélioration globale similaire, le groupe ayant bénéficié des exercices vocaux couplés aux ondes vibratoires a obtenu significativement des spectrogrammes de meilleure qualité et une amélioration de l’AVQI.

De plus amples recherches, avec des groupes plus homogènes au niveau de leur pathologie vocale, seraient pertinentes mais on peut déjà dire que l’utilisation des ondes vibratoires apporterait un plus à nos outils de rééducation phoniatrique classique. 

Maxime avait donc raison : CQFD !!!

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Attention avant d’utiliser un Novafon, il convient de se renseigner sur les contre-indications telles que définies par le fabriquant sur le mode d’emploi ou sur son site.

Pour aller plus loin : https://pepite-depot.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupversions/a1fed137-6bdb-4d55-99a5-3b746120f29e

Dysphagie et Sclérose en Plaques

Bonjour amis lecteurs,

Je vous avais promis une synthèse d’article sur le thème de la dysphagie dans la sclérose en plaques, la voici !

J’ai choisi un article paru en 2016 dans la revue Dysphagia. Il a été conçu par D. Alali et collaborateurs, de l’Université de Sydney.

L’article a pour titre « Treatment Effects for Dysphagia in Adults with Multiple Sclerosis : A systematic Review ». Il s’agit d’une revue systématique de la littérature sur l’effet des traitements de la dysphagie dans la sclérose en plaques.

Après un rapide rappel de la physiologie de la déglutition, les auteurs précisent que la sclérose en plaques présente 4 types d’expression clinique :  la forme poussée-rémission (forme la plus commune), la forme progressive secondaire, la forme progressive primaire et la forme latente.

D’après l’auteur, en fonction des techniques d’évaluation, une dysphagie serait présente dans 33 à 43% des cas. Elle serait due à plusieurs facteurs dont une atteinte neuronale au niveau du tronc cérébral, plus particulièrement au niveau du tractus corticobulbaire. Les symptômes les plus souvent relevés sont la toux, les fausses routes aux solides et liquides, les résidus pharyngés, les déglutitions multiples, les troubles pour gérer la salive, des difficultés d’initiation de la déglutition, un bavage et une modification des habitudes d’alimentation. L’auteur rappelle que la dysphagie peut causer, si elle n’est pas prise en charge, une diminution de la qualité de vie, une augmentation du risque de malnutrition , de déshydratation et une pneumopathie. Il est donc important que le diagnostic soit posé dès les premiers signes.

Les auteurs expliquent que le traitement de cette dysphagie doit être proposé en adéquation avec l’histoire de vie du patient, l’état d’avancement de la maladie, les capacités compensatoires du patient et la présence de comorbidités.

Cette revue de littérature basée sur la méthodologie PRISMA incluait les termes adultes, sclérose en plaques (multiple sclerosis en anglais), dysphagie, intervention influençant les capacités de déglutition et a identifié 563 articles. Après triage, seulement cinq articles rencontraient les critères fixés par Alali et collaborateurs. Trois articles proposent un protocole avec électrostimulation et deux avec injection de toxine botulique. Donc, au moment de la publication de cet article, aucune étude concernant l’efficacité d’une approche thérapeutique non instrumentale de la dysphagie dans la SEP n’a pu être identifiée selon les critères des auteurs.

Par ailleurs, si les cinq études citées ont démontré les résultats positifs de leur approche, Alali et collaborateurs évoquent certains biais qui peuvent nuire à leur fiabilité (hétérogénéité des sujets par rapport à l’évolution de la maladie ou des techniques proposées, difficulté de réplication de l’étude, faiblesse de l’échantillon de sujets par exemple).

En conclusion, je dois vous avouer que j’ai été un peu déçue à la lecture de l’article ! J’en attendais beaucoup et je n’y ai rien trouvé qui puisse m’aider dans ma pratique quotidienne d’orthophoniste avec des patients atteints de SEP. Je pense néanmoins essayer l’électrostimulation avec une patiente (je possède depuis peu un Ampcare®) et voir si ça peut l’aider mais pour le moment nous travaillons en téléorthophonie en raison de la pandémie. Affaire à suivre donc !

A bientôt 😊

Liens utiles

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27488370/

Guide HAS SEP : https://prod-web.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/07-024_sclerose-guide_sans_lap.pdf

Dossier information Inserm SEP :  https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/sclerose-en-plaques-sep

What a registered MBSImp Clinician I am ! !

Bonjour et bonne année 2021 !

J’espère que vous avez réussi à passer de bonnes fêtes de fin d’année malgré tout ce bazar ambiant COVID dépendant et que l’année 2021 ne vous fait pas trop peur.

Aujourd’hui, je partage avec vous ma petite fierté : pendant les vacances, j’ai validé la certification MBSImp !

Mais qu’est-ce donc ??

Je vous avais déjà parlé de ce protocole américain élaboré par le Dr Bonnie Martin-Harris et son équipe lors d’une précédente synthèse d’article. Voici un petit peu plus de précision sur cette certification.

Avant toute chose, je dois vous dire que sans l’aide de mon amie franco-kiwi Marion G-R, je n’aurais peut-être pas poursuivi cette formation. Elle m’a apporté son soutien, me poussant un peu pour aller jusqu’au bout et je lui en suis très reconnaissante 😊

Je remercie également ma famille et ma super stagiaire Elisa G qui m’ont supportée et encouragée !

Tout a commencé en juillet dernier quand je me suis inscrite sur le site https://www.northernspeech.com/mbsimp/. Mes objectifs étaient d’améliorer mes capacités de lecture et d’analyse des vidéofluoroscopies et de mieux comprendre les études basées sur ce protocole.

Les 17 composantes sont réparties selon les 3 phases classiquement décrites pour évaluer la déglutition (orale, pharyngée et œsophagienne).

Le portail d’apprentissage est super bien fait. Il y a plusieurs vidéos via YouTube à visionner avant de se lancer et qui expliquent très bien comment évoluer sur la plateforme. Elle est divisée en trois parties.

La première partie intitulée « learning zone » nous permet d’apprendre étape par étape à coter les dix-sept composantes du protocole MBS Imp. Chaque cotation est illustrée par une vidéofluoroscopie et une animation en 3D. Pour chaque composante, une fiche d’aide à la cotation est téléchargeable. Du coup, c’est assez fastidieux mais on apprend énormément et cela clarifie beaucoup de choses sur la physiologie de la dysphagie.

La deuxième partie intitulée « training zone » est elle-même divisée en deux modules. Dans le premier module « swallow by swallow », on nous invite à coter les 17 composantes en visionnant une vidéofluoroscopie concernant une seule texture. Si on se trompe dans la cotation, une petite fenêtre nous indique la correction et le minutage de la vidéo où on peut observer la cotation exacte. Cet exercice est proposé sur 20 vidéofluoroscopies différentes, ce qui représente 340 scores. C’est donc très formateur et j’ai trouvé que je me débrouillais plutôt bien ! Le deuxième module « full study » m’a franchement posé plus de difficultés. Il s’agit encore de coter les 17 composantes mais sur une VFS totale, c’est-à-dire sur les différentes textures (liquide, nectar, miel semi-liquide et solide en vue sagittale ainsi que nectar et semi-liquide en vue antéro-postérieure). Il faut donner le plus mauvais score obtenu sur les onze essais de déglutition observés. De la même manière qu’au module précédent, nos éventuelles erreurs sont corrigées. Cela va nous faire produire 255 scores mais cela demande plus d’attention que dans le premier module. Que ce soit dans le premier ou le second module, nous pouvons refaire les cotations autant de fois que nous le souhaitons et nous entrainer jusqu’à plus soif (sic !) avant de passer à la terrible troisième partie. Etant d’un naturel perfectionniste, pour me sentir prête à passer à la suite, j’ai refait les exercices un certain nombre de fois (en fait, jusqu’à ce que Marion me fasse gentiment remarquer que ce serait bien si je n’y passais pas le réveillon !!!)

La troisième partie intitulée « relibility zone » est en fait le module de testing. Nous devons alors coter des « full study » comme dans le module précédent, mais cette fois, on ne nous dit pas si c’est correct. A l’issue des 20 séquences, on obtient un score de réussite. Pour valider le MBS Imp, il faut obtenir un minimum de 80% de réussite pour chaque composante. Il est possible de repasser le test autant de fois que nécessaire, chaque composante validée restant acquise.

Ce fut donc un processus assez long en ce qui me concerne : chaque matin je tentais de coter une étude complète avant mon premier patient au cabinet ! Mais j’ai beaucoup appris et je pense que cela m’a vraiment fait du bien. Je visualise bien mieux la physiologie de la déglutition et de manière plus systématique grâce aux composantes. De plus, le fait que cet engagement ait abouti m’a rendu très fière de moi ! Maintenant je vais pouvoir suivre le cours qui permet de mettre en lien le MBSImp et les approches rééducatives : je vais me régaler !!

Pour la petite histoire, ma fille de 15 ans a passé son code pendant cette période et je nous revois toutes les deux, chacune sur nos ordis à pester de nos erreurs ! C’était rigolo 😊

Je vous souhaite d’apprendre plein de choses intéressantes en 2021 et vous retrouve bientôt sur une synthèse d’article concernant la dysphagie dans la SEP !

Voici des liens, si cet article vous a intéressé:

Speech Pathology CEU Courses | Speech & Language Therapy Materials (northernspeech.com)

et la super appli que j’utilise très souvent avec mes patients et mes stagiaires (uniquement sur IOS, désolée !)

https://www.northernspeech.com/applications/swallowphysiology/

https://apps.apple.com/fr/app/dysphagia/id494326380

De la dysphagie dans la PSP

Voici ma synthèse de l’article intitulé : La dysphagie dans la Paralysie Supranucléaire Progressive. Il a été écrit par H. Clarke et coll, Mayo Clinic, Rochester, USA et publié dans Dysphagia (2020) 35 :667-676

Cette étude porte sur 51 patients âgés de 54 à 86 ans porteurs d’une paralysie supranucléaire progressive (PSP) depuis 1 à 10 ans (l’âge moyen de début de la maladie dans cette population est 66 ans). Le diagnostic a été posé grâce à l’observation de signes cliniques et la passation de l’échelle PSP Rating Scale (PSP-RS).

Les patients ainsi que leurs aidants ont bénéficié d’un recueil d’anamnèse concernant la dysphagie. Puis, une vidéofluoroscopie selon le protocole MBSImp a été proposée à chaque patient. Cette méthode permet de coter 17 composantes de la physiologie de la déglutition avec différents degrés de sévérité (pour plus d’informations, je vous conseille de vous reporter à cette référence :  Martin-Harris, B., Brodsky, M. B., Michel, Y., Castell, D. O., Schleicher, M., Sandidge, J., … & Blair, J. (2008). MBS measurement tool for swallow impairment-MBSImp: establishing a standard. Dysphagia, 23(4), 392-405).

Les chercheurs observent que si deux tiers des patients se plaignent de troubles de déglutition pour les liquides et les solides, seuls 15% ont adapté la consistance de leurs aliments.

L’analyse des vidéofluoroscopies permet de retenir que dans la majorité des cas, la phase pharyngée reste assez épargnée. En effet, l’élévation du voile du palais, du larynx, le mouvement antérieur de l’os hyoïde, la bascule de l’épiglotte, l’ondulation du mur pharyngé, la contraction pharyngée et l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) semblent préservés. Cependant, la rétraction de la base de langue n’est préservée que dans la moitié des cas et la fermeture du vestibule laryngé est légèrement déficitaire dans un peu plus de la moitié des cas.

La phase orale, en revanche, est la plus affectée, notamment au niveau de la préparation du bol alimentaire et du transport de celui-ci (le trouble le plus observé étant des mouvements antéro-postérieurs désorganisés). Dans la majeure partie des patients, la fermeture labiale et le contrôle du bol par la langue sont préservés. Quasiment tous les participants présentent des résidus buccaux. Le déclenchement de la phase pharyngée apparait retardé avec, dans 43 % des cas, un bolus qui a atteint les sinus piriformes au déclenchement de l’ascension du complexe hyoidien. Dans 73% des cas, les patients présentent des résidus pharyngés.

Les scores médians à la PAS (Penetration-aspiration scale) sont de 2 pour les liquides et 1 pour les liquides épaissis, les purées et les solides. On n’observe pas d’aspiration silencieuse sauf chez 5 patients et pour les liquides uniquement.

L’analyse statistique conclut qu’il y a une corrélation faible mais positive entre la sévérité de la maladie et la somme des scores obtenus pour les composantes de la phase orale (OTSS : Oral Total Sum Score) et le score pour la phase pharyngée (PTSS : Pharyngeal Total Sum Score). Il y a également une corrélation positive entre la plainte des patients sur la déglutition des liquides et l’OTSS. De plus, la plainte des patients par rapport à la déglutition des solides est positivement corrélée avec la composante « transport du bolus ». Enfin, la sévérité de la maladie est significativement corrélée avec le score obtenu à la PAS pour les liquides.

Lors de leur discussion, les auteurs relèvent que si un déficit de la fonction vélaire est souvent rapporté dans la PSP, ce n’est pas le cas dans leur échantillon de patients.

Selon Clark et collaborateur, il n’existe pas à ce jour, d’études de corrélation anatomoclinique dans la PSP. La dysphagie dans cette pathologie résulterait, selon eux, de l’association d’une altération du CPG (Central Pattern Generator, le générateur central de rythme et de mise en forme), d’une atteinte pseudobulbaire, d’une extension du cou et de troubles de l’attention et des fonctions exécutives.

Sur la base de ces travaux, les auteurs conseillent de proposer une approche thérapeutique axée sur un travail de renforcement musculaire de la langue ainsi que des muscles respiratoires, ce qui pourrait aider l’élévation hyolaryngée par une tonification des muscles suprahyoïdiens. Des exercices intervenant isolément sur le mouvement de l’os hyoïde ne leur semblent pas pertinents.

Les auteurs concluent en évoquant le besoin de recherche supplémentaire afin de savoir si ces données varient en fonction des sous-types de PSP.

Ce que je retiens de cet article :

  • Dans la PSP, les troubles de la déglutition apparaissent plus tôt que dans la Maladie de Parkinson et se caractérisent par une atteinte de la phase oral, notamment le transport du bol alimentaire et le retard de déclenchement hyolaryngé. Les troubles pharyngés apparaissent plus tard au cours de l’évolution de la maladie.
  • La plainte des patients concernant la déglutition des liquides et des solides est corrélée avec l’examen vidéofluoroscopique.
  • Peu de patients adaptent leurs aliments en conséquence.
  • Le travail de réhabilitation devra porter préférentiellement sur un travail lingual et le renforcement des muscles respiratoires.

J’ajouterai, qu’à mon sens, en fonction des capacités cognitives du patient, l’apprentissage de la technique de Mendelsohn pourrait aider la fermeture du vestibule laryngé pour la déglutition des liquides.

Enfin, gardons bien à l’idée que ces grandes lignes restent générales ! Un bilan des capacités de déglutition reste indispensable pour établir un plan thérapeutique adapté à votre patient 😉

Et vous, qu’en pensez-vous ?

Merci à Patrick P. pour sa relecture attentive, rapide et efficace 🙂

De l’eau !

Je viens de lire un article qui devrait tous et toutes nous faire réfléchir. Le lien vers l’article en anglais est inséré à la fin de ce billet.

Cet article de trois pages a été publié dans le Journal of Hospital Medecine en mai 2019. Il s’agit d’une synthèse sur l’utilisation des liquides épaissis auprès de patients dysphagiques hospitalisés qui est issue d’une série d’articles intitulée “Ces choses que l’on fait sans raison”. L’auteur, médecin hospitalier, s’appelle William C. LIPPERT. En conclusion de cette synthèse, il remet en cause la prescription systématique de liquides épaissis dans la dysphagie.

Après avoir défini ce qu’est la dysphagie, c’est-à-dire une difficulté ou un inconfort à se nourrir ou à déglutir, l’auteur en évoque la prévalence aux Etats-Unis. Il se base sur une étude de Bhattacharyya en 2014 qui estime le nombre de dysphagies à 13 millions chez les américains.

Puis, l’auteur rappelle que la dysphagie aurait pour conséquence une limitation de la prise de liquide et donc une potentielle déshydratation. Elle augmenterait également le risque de pneumopathie en raison d’une possible introduction d’éléments pathogènes (des bactéries) dans les poumons. Selon LIPPERT, qui se base sur les études de Marik en 2001 et de Lanspa en 2013, 5 à 15% des patients vivant en institution seraient atteints de pneumopathie avec pour un taux de mortalité de 21%.

Le Dr LIPPERT détaille ensuite les procédures de dépistage de la dysphagie. Il cite notamment les protocoles d’évaluation à l’eau où le patient doit déglutir soit des gorgées de 20 ml soit une quantité de 100ml, le professionnel devant vérifier si le patient a toussé. Le Test de DePippo par exemple, présente une sensibilité de 91 %. Il évoque l’utilisation de la vidéofluoroscopie qu’il qualifie de coûteuse, chronophage, exposant les patients aux rayons X et dont il remet en cause la transposition fonctionnelle de la déglutition en citant une étude de Carnaby-Mann de 2008.

L’auteur évoque ensuite les raisons pour lesquelles on a introduit l’épaississement des liquides dans le traitement de la dysphagie. Il s’agit en effet de réduire la vitesse d’écoulement du liquide dans le carrefour aéro digestif afin que le système de protection des voies respiratoires ait le temps de se mettre en place.

Il cite une étude de Clavé en 2006 montrant un effet positif sur le taux d’aspiration chez des patients dysphagiques présentant des pathologies neurologiques et neurodégénératives ainsi qu’une revue de littérature de Loeb en 2003. Pour lui, ces études ne sont pas convaincantes et ne suffisent pas à généraliser l’usage des épaississants. Il leur reproche notamment une recherche basée sur l’imagerie et des groupes trop réduits.

Le Dr LIPPERT fait ensuite référence à des études récentes montrant que l’utilisation des liquides épaissis aurait tendance à augmenter le risque de déshydratation, de malnutrition et de décès et à impacter la qualité de vie. Il se base sur les études de Gillman et de Kaneoka en 2017 qui ont montré que l’épaississement des liquides n’avaient aucun effet sur le risque d’aspiration et de pneumopathie. Néanmoins, ces études excluaient les patients avec détérioration cognitive.

Le Dr LIPPERT ne déconseille cependant pas l’usage des épaississants ni dans le cadre de patients stressés par la toux et les fausses routes ni dans le cadre de protocole de rééducation orthophonique.

Si l’alimentation per os est rendu compliquée par des modifications structurelles, notamment lors de chirurgie ORL, une alimentation sous sonde naso-gastrique ou à travers une gastrotomie peut être proposée. Néanmoins, elle ne réduira pas le risque d’aspiration et de pneumopathie.

En conclusion, si l’auteur déconseille l’utilisation systématique des liquides épaissis, il recommande de laisser le patient boire de l’eau en adaptant les quantités et sous supervision si besoin (notamment chez les personnes présentant une altération cognitive), en position assise, après avoir effectué un nettoyage de la bouche. De plus, il convient de lui apprendre des postures et techniques de déglutition telles que la flexion du menton (« chin-down ») sans oublier de proposer une éducation thérapeutique au patient et à son entourage afin qu’ils comprennent les risques de la dysphagie et l’intérêt de l’implantation d’un protocole adapté aux troubles.

Cela permettrait ainsi d’améliorer la qualité de vie du patient tout en augmentant la quantité de fluide ingérée.

https://www.journalofhospitalmedicine.com/jhospmed/article/194407/hospital-medicine/things-we-do-no-reason-use-thickened-liquids-treating

Merci à Estelle V. et Floriane L. pour leurs relectures bienveillantes 😉

En 2020, soyez déterminés avec SPEAK OUT!®

Bonjour !

Voici le premier billet de l’année 2020 ! Je tiens à remercier chaleureusement tous et toutes les collègues qui m’ont fait confiance lors de mes formations, vos retours me font progresser ! Je vous souhaite de belles découvertes professionnelles et de trouver du bonheur dans votre vie !

J’ai lu, vu, entendu pas mal de choses intéressantes lors de ce dernier trimestre 2019 mais je souhaitais vous proposer une synthèse concernant une thérapie pour la dysarthrie parkinsonienne, découverte sur un groupe Facebook américain. Il s’agit de la méthode SPEAK OUT !®

En effet, jeune orthophoniste désireuse de trouver des solutions pour mes patients atteints de maladie de Parkinson, je me suis formée à la LSVT® en 2003. J’ai eu l’occasion de prendre en soin beaucoup de patients avec et sans cette technique. J’estimais le nombre impressionnant de publications scientifiques qui la sous-tendent et les progrès que je voyais chez mes patients. J’appréciais moins son côté marketing, la rigidité et la monotonie de la méthode. De plus, certains patients répondaient mal à cette technique : soit parce que cela ne correspondait pas à leur personnalité, soit parce que l’hypophonie n’était pas leur problème majeur. Dans ma pratique, par exemple, j’ai constaté à plusieurs reprises que cette méthode n’améliore pas les troubles du débit.

Ma devise étant « je suis orthophoniste et non « lsvtiste », je me suis tournée vers d’autres alternatives pour ces patients. Je suis convaincue qu’une évaluation rigoureuse permet de choisir l’outil rééducatif le mieux adapté à leurs troubles et leur personnalité ! Par ailleurs, je ressens de plus en plus l’envie de créer un groupe de patients atteints de maladie de parkinson.

C’est donc sans hésitation, qu’après avoir pris connaissance de SPEAK OUT®, je suis allée consulter leur site internet https://www.parkinsonvoiceproject.org/. Ils y proposent beaucoup d’informations dont leurs publications en accès libre (et ça c’est top !). Le programme de formation en ligne coûte 289 USD, il est proposé exclusivement en américain. Il n’y a pas, à ma connaissance, de formation présentielle en France. Ce programme dure 10 heures. Il est constitué de séquences vidéo réparties en 17 chapitres. Chaque chapitre fait l’objet d’un questionnaire de longueur variable qui permet de vérifier les acquis de connaissance. La certification est obtenue après avoir obtenu un score de 100% au questionnaire final. A l’issue de cette certification, l’orthophoniste reçoit un kit avec les objets qui lui seront nécessaires pour travailler selon les recommandations (frais d’envoi payants à destination de l’étranger).

La méthode a été élaborée par Samantha ELANDARY, une orthophoniste américaine qui a elle-même souffert de troubles de communication dans sa jeunesse. Elle se base sur les observations de Daniel R. BOONE orthophoniste et auteur d’un livre intitulé « The Voice and the Voice Therapy » dans lequel il décrit que les personnes atteintes de maladie de parkinson parlent mieux lorsqu’elles parlent avec détermination. Cette observation repose sur le fait que l’atteinte de la voie extrapyramidale caractéristique de la maladie de parkinson touche la production de gestes automatiques (tels que la marche, la parole ou la déglutition) ; par conséquent, si on incite le patient à utiliser la voie pyramidale (motricité volontaire), on améliore ses capacités. Etant donné les difficultés d’accès aux soins pour certains patients américains qui ne peuvent pas payer une assurance privée par exemple, S. ELANDARY a créé une association à but non lucratif.  Le principe de la méthode est de proposer une thérapie individuelle dans un premier temps, puis un suivi en groupe.

La thérapie individuelle repose sur les principes de la plasticité cérébrale : un suivi à raison de trois séances hebdomadaires est proposé au patient après une évaluation qui lui permet de prendre conscience de ses troubles et de voir si cette méthode peut lui convenir ; une session d’information sur la maladie de parkinson et le contenu de cette méthode est offerte au patient et son entourage. La durée du suivi individuel dépend du patient, des objectifs fixés et atteints : cela peut aller de deux à cinq semaines. Il est clairement déconseillé, en revanche, d’espacer les séances. Le contenu des séances s’effectue en suivant le livre fourni par l’association au patient qui en a fait la demande. Chaque séance dure environ 45 minutes et commence par un entretien spontané court pendant lequel l’intensité vocale est mesurée. Le programme est constitué de six composants (échauffement, TMP, sirènes, comptage, lecture à haute voix et tâches cognitives) et les exercices à effectuer sont quantifiés grâce à un sonomètre et un chronomètre ; le thérapeute saisit les résultats obtenus afin d’objectiver les progrès auprès du patient, de sa famille, du prescripteur et de la caisse d’assurance maladie. Le thérapeute se doit d’encourager le patient à parler avec détermination et de remplacer toute motricité automatique par une motricité volontaire. Un feed-back est régulièrement proposé au patient que ce soit par un encouragement de l’orthophoniste ou en écoutant un enregistrement audio. L’intensité vocale en spontané après le programme me semble plus adaptée à une communication naturelle. Enfin, le patient est invité à s’exercer à la maison tous les jours pendant 25 jours.

Une fois l’objectif atteint, que le patient est capable de parler avec détermination le plus souvent possible, on lui propose d’intégrer un groupe. Les groupes sont de taille variable mais il est fortement conseillé de constituer des groupes homogènes, notamment en fonction des capacités cognitives des participants. La durée des séances de groupe est d’une heure et elles ont une fréquence hebdomadaire. Les composantes sont reprises en commun et d’autres activités sont proposées afin de maintenir les effets de la session individuelle.

Tous les 3 à 6 mois, les patients sont invités à suivre une à deux séances qui permettent de faire le point et de s’assurer que le patient maintient bien ses efforts au quotidien.

En conclusion, si j’ai trouvé beaucoup de similitudes avec la LSVT®, j’ai également découvert des choses plus en adéquation avec l’orthophoniste que je suis. Le programme me semble cohérent et surtout plus souple. Ici il n’est pas seulement question d’intensité vocale ; il s’agit d’agir avec détermination, de faire le choix d’un acte volontaire, je dirais même « en conscience », ce qui me semble plus global et touche le comportement de communication en entier. Enfin, les études réalisées sont prometteuses et montrent pour certaines (BOUTSEN, 2018) un effet de SPEAK OUT !® sur l’intensité vocale, l’étendue vocale et le débit lors de la lecture d’un texte. Il n’y a donc plus qu’à s’y mettre et passer de la théorie à la pratique ! Je ne manquerai pas de vous en faire le retour !

En attendant, joyeuse année à toutes et à tous !

Toux réflexe et toux volontaire

Vous l’aurez peut-être deviné à mes publications précédentes, je m’intéresse fortement à la toux. En effet, ce moyen de protection permet d’éviter que les voies aériennes soient envahies par le bol alimentaire lors d’une fausse route.

Quand on n’a pas de pathologie particulière, des fausses routes, on en fait tous et c’est normal. On tousse et voilà, le bolus remonte, on n’en parle plus (tiens voilà un chouette slogan fortement inspiré que l’on pourrait utiliser dans une campagne de prévention : une toux et ça repart !!!)

Dans certaines pathologies comme la maladie de Parkinson, les patients peuvent présenter une diminution de la toux. Cela peut être occasionné par une diminution de la sensibilité et/ou une diminution de la force expiratoire nécessaire. Comment évaluer la toux lors de nos bilans ?

Voici ma synthèse d’un article intéressant. Il fait 13 pages et a été publié en 2014 dans la revue Parkinsonism and Related Disorder et rédigé par le Dr Karen WHEELER HEGLAND de l’Université de Floride et ses collaborateurs.

Il est consultable gratuitement ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5450039/

Dans son introduction, l’auteur rappelle que la toux peut être déclenchée par la stimulation de différentes voies afférentes mais également par une commande corticale. Qu’elle soit réflexe ou volontaire, la séquence de toux se décompose en 3 phases : inspiration, compression et expulsion. Il existe quelques études qui ont montré un lien entre la faiblesse de la toux et la présence d’une dysphagie dans toutes les populations. L’auteur évoque également les études qui ont démontré, dans la maladie de Parkinson, un lien de corrélation entre affaiblissement de la toux et la présence de pénétrations-aspirations. D’autres recherches portant sur cette pathologie rendent responsables la bradykinésie qui affecte les muscles abdominaux, la rigidité au niveau de la cage thoracique, un trouble neural drive et/ou un dysfonctionnement de la « valve laryngée ». Ces études portent essentiellement sur la toux volontaire. Lors de la rédaction de leur article, il n’existait peu, voire pas de recherche comparant la toux volontaire et la toux réflexe dans la MP en termes de débit d’air. Partant du principe que dans la maladie de Parkinson, l’initiation et la coordination de la commande motrice volontaire serait plus altérée que pour un processus réflexe, les auteurs ont posé plusieurs hypothèses :

  • Les patients atteints de la maladie de Parkinson devraient présenter une réduction de la toux volontaire (diminution du débit d’air de pointe et de la quantité d’air expiré) par rapport à la toux réflexe.
  • La séquence de toux serait influencée par ce phénomène : la première quinte serait différente de la seconde lors de la toux volontaire alors les deux quintes seraient identiques pour la toux réflexe et la seconde quinte observée lors de la toux réflexe serait identique aux quintes de la toux réflexe.

Ils ont donc recruté 20 personnes atteintes de MP (14 hommes et 6 femmes, âge moyen 68,3 ans, sans autre pathologie neurologique, sans antécédent de cancer de la tête, du cou ou des poumons, sans trouble de la fonction pulmonaire, sans hypertension non contrôlée, n’ayant pas fumé depuis au moins 5 ans et sans trouble cognitif.

Les mesures sont effectuées à l’aide d’un masque que le sujet porte une demi-minute afin de s’habituer. La toux réflexe est provoquée par la diffusion d’une solution irritante (à base de capsaïcine) dans un nébuliseur et la personne est invitée à tousser si elle en ressent le besoin. Pour la toux volontaire, on demande aux participants de tousser comme s’ils avaient quelque chose coincé dans la gorge.

Les mesures relevées sont les suivantes : la quantité d’air inspiré avant la toux (en litre), la durée de la phase de compression (en secondes), le pic de débit d’air expiré (en litre par seconde), la durée de ce pic (en seconde), l’accélération du volume de la toux (en L/s/s), le volume d’air expiré pendant la toux (en litre) et le nombre de quinte de toux.

Sur les 20 participants, un a été exclu en raison d’un changement de diagnostic, et 4 pour absence de réponse lors de la nébulisation de la solution irritante. L’analyse statistique a donc porté sur 15 personnes (12 hommes et 3 femmes, âge moyen 68,4 ans et score médian au Hoehn & Yahr à 2).

Les résultats de l’étude n’ont pas permis de vérifier les hypothèses de départ. En effet, la toux volontaire est finalement moins altérée que la toux réflexe (pour le pic de débit d’air expiré et le volume d’air expiré pendant la toux).  De plus, il apparait que la première quinte de toux est plus forte que la seconde, sans différence entre la toux volontaire et la toux réflexe.

Plusieurs questionnements sont fournis par les auteurs. Quelle est finalement la part volontaire dans la toux réflexe (on sait par exemple qu’on peut volontairement inhiber une toux réflexe) ? Quelle est la responsabilité des sous-systèmes respiratoires et laryngés ? Y a-t-il un recrutement musculaire plus fort au niveau abdominal, thoracique et laryngé lors de la toux volontaire par rapport à la toux réflexe ? Ils déclarent que d’autres recherches sont nécessaires.

Ce que l’on peut retenir de cet article pour notre activité clinique d’orthophoniste, c’est que la mesure de la toux volontaire (notamment en mesurant le débit d’air de pointe) ne permet pas d’assurer qu’une personne atteinte de la maladie de Parkinson aura une toux réflexe efficace lors d’une fausse route.

Je vais chercher des articles plus récents sur ce thème, j’imagine que cette équipe a fait d’autres découvertes depuis cette étude de 2014 ; j’aimerais par ailleurs comprendre comment les chercheurs peuvent comparer une toux réflexe par nébulisation d’une solution irritante à une toux réflexe par aspiration d’un aliment : est-ce vraiment le même mécanisme ?

Un grand merci à Anne-Christine M pour sa relecture bienveillante 🙂

IMST & EMST : quelles indications, quels appareils

Voici ma note de synthèse du webinaire gratuit proposé par la société Aspire le 22 juillet dernier à 5.30p, heure de la Côte Est US. Cette présentation a été réalisée par le Dr Erin P. Silverman, PhD, CCC-SLP, de l’Université de Floride. Elle a duré une heure.

Le souffle peut être renforcé sur la phase inspiratoire et la phase expiratoire.

En anglais, on utilise le terme IMST (Inspiratory Muscles Strength Training) pour le travail sur le souffle inspiratoire et EMST (Expiratory Muscles Strength Training) pour le travail sur le souffle expiratoire.

Si on travaille l’un, l’autre travaille aussi. Par exemple, pour effectuer un exercice sur un appareil d’EMST, on prend une grande inspiration.

Il y a des appareils qui fonctionnent avec un seuil de pression (valve) et d’autres avec une résistance (diminution du diamètre).

Bon à se souvenir, Le diaphragme se contracte à l’inspiration et se relâche à l’expiration. D’un point de vue mécanique, les poumons peuvent être comparés à une pompe et le larynx à une valve.

IMST indications et application.

Ce type d’appareil permet un travail de mobilisation du diaphragme (qui se contracte à l’inspiration et se relâche à l’expiration) et les muscles intercostaux externes.

Le programme d’entrainement généralement proposé est composé de 5 sets de 5 répétitions à réaliser 5 jours/semaine pendant 5 semaines, en augmentant progressivement la charge.

Cet outil est conseillé pour les patients en post-ventilation artificielle (la respiration affaiblie les muscles inspi), les cas de dyspnée, les problèmes d’intensité vocale (pb de souffle expiratoire), les cas d’apnée du sommeil (contraction réactionnelle à une pression négative), les patients atteints de dysphagie ou de dysfonctionnement laryngé.

EMST indications et application.

Ce type d’appareil permet un travail de mobilisation des muscles abdominaux, intercostaux internes et supra-hyoïdiens (c’est en ce sens que certains considèrent que l’EMST renforce la déglutition).

Le programme est le même que décrit pour l’IMST.

Cet outil est conseillé pour les troubles de la toux, de la déglutition, problème d’intensité vocale/endurance (problème des chanteurs qui engagent leur diaphragme et les abdominaux ++, or ce sont les muscles intercostaux internes qui permettent de réguler la colonne d’air).

Appareils en résistance vs appareil avec valve

Les appareils avec résistance (en général, la pression est inférieure à 40 cmH20 soient 39,23 hPa) fonctionnent sur le principe d’un rétrécissement du canal, comme on pourrait le faire avec une paille. Il faut faire attention au risque d’hypoxie. Pour modifier la résistance (si on veut augmenter la charge de travail, par exemple), on peut diminuer le diamètre du tube, augmenter sa longueur et modifier la densité de ce qu’on aspire (NDLR : l’air chaud est plus léger que l’air froid par exemple) ou du milieu dans lequel on souffle (NDLR :  l’eau est moins dense que le jus de tomate par exemple).

La problématique que l’on peut rencontrer en utilisant un appareil d’IMST en résistance est que le patient peut changer sa façon d’inspirer et contourner la difficulté ; par exemple : il peut inspirer plus lentement pour compenser la difficulté ce qui donne l’impression d’une bonne réponse musculaire par rapport à l’augmentation de la charge alors que ce n’est pas le cas. Il conviendra alors de fixer un rythme (par exemple, 12 à 16 fois/minute). On peut utiliser un métronome ou une application de méditation par exemple. Le patient doit maintenir son rythme.

Avec les appareils constitués d’une valve (en général, la pression peut être calibrée jusqu’à 150 cmH20), on peut travailler l’IMST ou l’EMST, les deux pour certains. Il s’agit de dépasser un seuil sur une inspiration ou sur une expiration (ce qui, dans ce dernier cas, se rapproche d’un exercice où le patient doit éteindre la flamme d’une bougie par son souffle expiratoire). Ce seuil est fixé par le professionnel avec le patient entre 50 et 80% de sa capacité maximale inspiratoire ou expiratoire. On augmente chaque semaine le seuil en tournant une molette.

Le Dr Silverman a ensuite présenté un tableau récapitulatif très complet des différents appareils sur le marché. Parmi eux, il y avait le Powerbreathe (IMST, avec valve), le Pflex (IMST avec résistance), le PEP (EMST, avec valve ; remarque : le seuil minimal est plus faible que l’EMST150 si bien qu’il peut être proposé à des patients qui n’arrivent pas à utiliser l’EMST150), le Breather (IMST/EMST, avec résistance) et bien-sûr l’EMST150 (EMST avec valve bientôt IMST également avec un adaptateur).

Enfin, le Dr Silverman a conclu son intervention en privilégiant les appareils avec valve pour leur facilité d’utilisation parce qu’ils sont calibrés mais évoque un coût plus élevé.

J’ai apprécié ce webinaire car il m’a permis de découvrir de nouveaux appareils. Je connaissais déjà le Powerbreathe et l’EMST150 et les présente d’ailleurs lors de ma formation sur la dysphagie. Je vais essayer de m’en procurer d’autres afin d’étoffer ma boîte à outil. Par ailleurs, ce webinaire a titillé ma curiosité sur l’intérêt d’un travail sur l’IMST dans les cas d’apnée de sommeil. Quel métier passionnant qu’être orthophoniste !

Un grand merci à Sophie P. pour sa relecture bienveillante 😉

Sur l’épaississement des liquides …

Je l’avais promis, voici mon billet sur la fantastique publication du Pr Steele !

L’article s’intitule « Reference Values for Healthy Swallowing Across the Range From Thin to Extremely thick Liquids » par Steele et son équipe, il est paru dans le numéro du Journal of Speech, Language and Hearing Research de mai dernier.

Je ne vous cacherai pas mon admiration totale pour Catriona Steele. Elle dirige un laboratoire dédié aux troubles de la déglutition, le « Swallowing Rehabilitation Research Laboratory » au sein du Toronto Rehabilitation Institute. Malgré sa grande notoriété, elle reste très facile d’accès lors des congrès, répond avec patience aux questions qu’on peut lui poser via les réseaux sociaux et partage avec une belle générosité son travail de recherche avec des petites orthophonistes en quête de connaissance comme moi !

Je vous invite à consulter le site du laboratoire http://steeleswallowinglab.ca/srrl/

Mais revenons à cette publication qui ne fait pas moins de 25 pages qui est bien documentée et enrichie d’un appendice composé de nombreux tableaux et photos.

L’objectif principal de cette publication est de présenter un nouveau protocole : l’ASPEKT (Analysis of Swallowing Physiology : Events, Kinematics and Timing) : méthode d’analyse et de cotation standardisée des examens vidéofluoroscopiques en 8 étapes. Je ne détaillerai cependant pas l’ASPEKT car pour ma pratique d’orthophoniste en libéral qui ne réalise pas directement de VFSS (VideoFluoroscopy Swallowing Study), ce n’est pas cela qui m’a intéressé dans cette publication. Je vous expliquerai ce que cela m’a appris sur la physiologie de la déglutition chez les sujets sains.

Dans son introduction, le Pr Steele rappelle en quoi les techniques d’épaississement peuvent présenter un intérêt chez les patients dysphagiques : ralentissement du flux, meilleur contrôle du bolus, agrandissement de la fenêtre de fermeture du vestibule laryngé et par conséquent diminution du risque de pénétration-aspiration. Cependant, elle rappelle que des publications récentes ont montré que l’épaississement sacrifiait l’efficacité à la sécurité et que des liquides épaissis pouvaient générer des stases pharyngées. Elle évoque ensuite la mise en place de l’IDDSI, International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, qui permet d’établir une standardisation des viscosités et consistances des aliments. Selon Steele, l’IDDSI a également permis de prendre conscience qu’il y avait un réel besoin de réaliser plus d’études concernant l’impact des adaptations alimentaires sur la déglutition des sujets sains et dysphagiques ; peu d’études existantes compareraient l’effet de la consistance des liquides sous VFSS et le cas échéant, elles impliquent uniquement deux types de textures différents. De plus, elle évoque la remise en question du protocole nord-américain « National Dysphagia Diet », qui n’aurait pas de fondation empirique et le fait que les techniques d’épaissement ont beaucoup évolué avec l’apparition des épaississants à base de gommes (ex : gomme de Xanthane) versus les agents épaississants tels que l’Agar-agar versus les produits à base d’amidon.

[à ceux et celles qui voudraient plus d’informations sur l’IDDSI : je vous invite à consulter le résultat du travail de traduction française par le groupe de travail de l’ERU 42 Laboratoire UNADREO de Recherche Clinique en Orthophonie piloté par V. Ruglio https://iddsi.org/wp-content/uploads/2018/03/1_IDDSI-Diagramme-descr-FrFR_2018.01.22_.pdf ]

L’étude de Steele et son équipe a été menée auprès de 40 sujets (20 hommes et 20 femmes) âgés en moyenne de 34 ans (de 21 à 58 ans) sans antécédents de dysphagie, de troubles de la parole, de problèmes gastro-œsophagiens, neurologiques, de sinusite ou d’agueusie. Puis les données ont été analysées au complet sur 38 participants (19 hommes et 19 femmes soient 570 bolus, 3 bolus pour chaque texture liquide – IDDSI 0, 1, 2, 3 et 4) et partiellement sur une femme (3 bolus pour chaque texture sauf IDDS 0). L’épaississant utilisé était à base de gomme de xanthane.

Ce que je retiens des résultats :

Le volume des gorgées n’était pas imposé aux participants et il a été mesuré. Les examinateurs n’ont procédé à aucune incitation à la déglutition laissant les sujets déglutir à leur guise à partir d’une tasse contenant 40 ml de solution faiblement barytée cependant pour les textures IDDSI 3 et 4, le produit était proposé avec une cuillère de 5ml. Il n’a pas été observé de différence significative entre les hommes et les femmes pour le volume des gorgées avec une moyenne de 10 à 14 ml par gorgée. Une tendance à la diminution du volume des gorgées a été observée avec l’épaissement des liquides (différence significative pour IDDSI 1 vs IDDSI 2 et IDDSI 3 vs IDDSI 4). Quelle que soit la consistance, 80% des bolus ont été déglutis en une seule fois avec un volume moyen par gorgée de 12,13 ml pour les liquides IDDS 0, 9,75ml pour les IDDSI 1, 9,58ml pour les IDDSI 2, 4,86 ml pour les IDDSI 3 et 5,15ml pour les IDDSI 4.  20% des sujets procédaient à des déglutitions multiples et aucun lien n’a été retrouvé entre la fréquence des déglutitions multiples et la consistance du bolus. 67% des participants n’ont présenté aucun signe de pénétration ou d’aspiration (Penetration Aspiration Scale (PAS) : Score <2), 10 sujets ont présenté une pénétration éjectée sur une seule texture (Score PAS 2), 1 participant sur 2 textures et 2 participants sur plus de 2 textures dont 1 sujet qui a présenté une pénétration laryngée sans expulsion (score PAS 5) sur la première gorgée d’IDDSI 0 et la première IDDSI 3. Globalement la tendance statistique des pénétrations laryngées est en faveur des liquides IDDSI 0.

Concernant la localisation du bolus, elle est très variable au moment du déclenchement de l’ascension hyoïdienne d’une gorgée à une autre et d’un sujet à un autre. Le bolus a souvent atteint l’espace valléculaire a minima dans la majorité des cas. Les 3 premières textures ont dans la majorité des cas atteint le SSO au moment de la fermeture du vestibule laryngé tandis que pour les dernières textures, le bolus était au niveau des sinus piriformes à cette même étape.

Les auteurs n’ont trouvé aucun effet de l’épaississement sur la localisation du point culminant de l’os hyoïde.

La durée de fermeture du vestibule laryngé (VL) a été mesurée pour tous les bolus sauf 3 et comparée à d’autres mesures. Elle est complète dans la majeure partie des cas.  Les auteurs ont constaté que l’ouverture du Sphincter Supérieur de l’œsophage (SSO) était antérieure ou concomitante à la fermeture du VL dans 78% des cas et postérieure dans 21% des cas. La fermeture du SSO est concomitante ou postérieure à l’arrêt de la fermeture du VL dans 84,5% des cas et antérieure dans 15,5%.

Concernant les analyses des durées en fonction des textures, les auteurs ont relevé que le déclenchement de la déglutition (ce que les auteurs appellent « swallow reaction time » comme décrit dans Humbert et al en 2018), qui correspond au temps écoulé entre le passage du bolus au niveau de la branche de la mandibule et le début de l’ascension hyoïdienne, est plus long pour les liquides IDDSI 3 et 4 comparés aux IDDSI 0,1 et 2.

Si les auteurs n’ont pas observé d’influence de la consistance sur le temps écoulé entre la progression hyoïdienne et l’ouverture du SSO, ils ont en revanche relevé un effet du volume du bolus ; plus le volume est important, plus ce temps est court. Enfin, l’ouverture du SSO est plus longue si le volume du bolus est plus important.

La contraction pharyngée maximale survient plus tôt si le bolus est plus épais.

La durée entre l’ascension hyoïdienne et la fermeture du vestibule laryngé s’est avérée plus courte pour les deux textures les plus épaisses. Il n’y a pas d’effet de la consistance sur la durée de la fermeture laryngée.

Une différence significative a été retrouvée pour la taille de la zone pharyngée au repos : elle est plus large chez les hommes que chez les femmes. Le pharynx aurait tendance à moins se contracter pour les IDDSI 1 et 2 par rapport aux IDDSI 3 et 4. Les résidus pharyngés étaient minimaux dans l’échantillon analysé, quel que soit la texture.

Enfin, d’après les observations relevées, dans la majorité des cas, les séquences pharyngées se succèdent selon l’enchaînement suivant sans effet de l’épaississement : passage du bolus au niveau de la branche mandibulaire, excursion hyoïdienne, ouverture du SSO, ouverture maximale du SSO, contraction pharyngée maximale, fermeture du SSO.

En conclusion, cette publication permet de donner des références sur l’effet des techniques d’épaississement des liquides sur la physiologie de la déglutition chez les sujets normaux. Par ailleurs, elle propose une méthodologie rigoureuse pour les études futures utilisant la VFSS. Une étude de la même qualité serait plus que précieuse concernant les patients dysphagiques.

A titre personnel, cette étude m’a confortée dans la conviction qu’il fallait rester humble et que la prescription systématique d’épaississement des liquides chez les patients dysphagiques ne me semble pas pertinente.

Pour lire l’article original, consulter les tableaux présentant les données et les annexes, c’est par ici -> https://pubs.asha.org/doi/pdf/10.1044/2019_JSLHR-S-18-0448

Un grand merci à Christèle V pour sa relecture efficace et bienveillante !

Un petit retour sur le webinaire « Introduction to RMST » par le Dr Sapienza

Ce lundi 13 mai, (à 6pm heure de la côte est américaine, donc minuit heure de Paris !), j’ai participé au webinaire gratuit proposé par la société Aspire Products LLC « Introduction to Respiratory Muscle Strength Training (RMST) » et animé par le Dr Christine Sapienza. Cela fait plusieurs années que je suis les publications de cette chercheuse actuellement affiliée à l’Université Jacksonville en Floride. Je vous partage ci-dessous ce que j’ai retenu de ce webinaire qui a duré un peu plus d’une heure.

Avant de commencer, je tiens à déclarer que je n’ai aucun conflit d’intérêt.

Dans un premier temps, le Dr Sapienza nous a présenté des données actualisées sur le travail de renforcement des muscles respiratoires. Puis, nous avons abordé l’utilisation de l’EMST150, appareil servant à renforcer les muscles expiratoires. Enfin, ces parties était suivies d’une session de questions-réponses notamment sur un plan pratique d’utilisation dudit appareil.

Pour comprendre dans quelle optique se situe l’utilisation de ces appareils de renforcement des muscles respiratoires, le Dr Sapienza nous invite à lire l’article de L. Burkhead et collaborateurs, paru dans Dysphagia en 2007 [nldr : ça aurait été bien de le dire avant, il fait 15 pages !] dont vous trouverez les références en bas de ce billet). Puis elle évoque deux données importantes à garder en tête qui sont la Pression Inspiratoire Maximum (Maximum Inspiratory Pressure, MIP) et la Pression Expiratoire Maximum (Maximum Expiratory Pressure, MEP). En augmentant le seuil de ces pressions, nous faisons travailler les muscles respiratoires en force. Ce travail repose donc sur le principe de la plasticité : les muscles squelettiques vont devoir faire plus d’efforts, ils vont devoir s’adapter à une charge supérieure, développer plus de performance et modifier à terme leur comportement au niveau vasculaire et neurologique. Le mot d’ordre en quelque sorte : « Manipuler rend plus fort ».  La plupart des protocoles de réhabilitation porte sur 4 à 5 semaines, le temps nécessaire au système neuromusculaire concerné pour s’adapter. Si le patient arrête le traitement en cours de protocole, le gain est perdu et le muscle revient à son état de base (le célèbre : « use it or loose it ! »).

L’EMST150 est un appareil qui permet de travailler sur l’augmentation de la Pression Expiratoire Maximum. C’est un outil calibré qui permet de s’adapter à chaque patient. Ce n’est pas un appareil de contre-résistance (comme lorsque nous soufflons dans un verre d’eau avec une paille en forme de flamant rose par exemple !). Il est constitué d’une valve. La personne doit expirer dans l’appareil, souffler assez fort pour passer la valve (ça fait un bruit caractéristique) et ça s’arrête là. Le but est de dépasser un seuil fixé en amont. Le protocole d’entraînement proposé est le suivant :

–          On fixe le seuil de départ en faisant souffler le patient dans l’appareil (il y a une pince pour boucher le nez et les joues doivent être rentrées), puis on augmente progressivement le seuil, jusqu’à ce qu’il ne soit plus possible de souffler dedans : il suffira alors de tourner la molette d’un tour en moins pour obtenir la valeur de départ (soit environ 75% de la Pression expiratoire max)

–          On demande au patient de souffler dans l’appareil 25 fois par jour, par 5 séries de 5 expirations et ce pendant 4 semaines. Chaque semaine, on tourne la molette d’un cran pour élever le seuil et donc augmenter la charge des muscles impliqués.

–          Les muscles impliqués dans cet exercice sont les muscles abdominaux et les muscles sous-mandibulaires.

–          En augmentant le MEP, ce travail permettrait d’améliorer la force des muscles impliqués et d’aider la toux, la voix et la fermeture vélaire par voie de conséquence.

–          L’EMST150 est indiqué dans la Chorée de Huntington, la SLA (le Dr Sapienza  conseille alors d’utiliser l’appareil à 25-50% de la MEP et d’adapter le protocole), la maladie de Parkinson et la PSP, la SEP, les apnées obstructives du sommeil lorsqu’elles sont liées à une faiblesse musculaire et les paralysies récurrentielles.

–         L’appareil peut être utilisé assis ou debout. Un aidant peut maintenir les joues rentrées.

–          Un seul appareil est préconisé par patient pour des mesures d’hygiène.

–          Les contre-indications évoquées lors de ce webinaire sont les femmes enceintes, les personnes qui ont des antécédents de problèmes abdominaux (ex : hernie hiatale), un RGO, de l’asthme, des problèmes cardiaques.  [sur le site, on ajoute AVC récent, chirurgie ORL récente, pneumothorax, hypertension non traitée]

Voilà, je crois que j’ai tout dit !

A titre personnel, j’ai acheté cet appareil et vais le proposer à mes patients dysphagiques notamment ceux atteints de maladie de Parkinson et qui ont une toux peu productive pour voir ce que ça donne (mais pas d’Atrophie Multi-Systématisée à cause des problèmes d’hypotension orthostatique). J’apprécie sa facilité d’utilisation, le protocole est simple, facilement reproductible et les résultats des études semblent convaincants. Je regrette en revanche que nous ne puissions pas trouver cet appareil chez des fournisseurs français, (de plus les frais de port sont chers mais si on commande à plusieurs, ça peut réduire les coûts !), qu’il faille n’en avoir qu’un par patient (mais à la fois le patient doit pouvoir l’emmener chez lui pour faire les exercices alors …) et qu’il ne fasse travailler finalement que le souffle expiratoire court et puissant. De plus, j’aimerais comparer cette approche à la méthode de Benoît Amy de la Bretèque.

En attendant, je pense qu’il me faut plus de connaissances dans le domaine de la physiologie respiratoire et c’est pourquoi je commence à me plonger dans « Physiologie respiratoire, l’essentiel » de J. West et A. Luks aux éditions Maloine (merci au Pr Eric Vérin pour son bon conseil !).

 

Enfin, je vous mets ici les références de l’étude de Burkhead https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17457549

et là le lien vers le site de l’EMST150 https://emst150.com/

Je vous remercie d’avoir lu ma revue et j’espère lire vos retours, à bientôt !