Téléorthophonie et dysphonie : les recommandations de la SFPL

Il y a 5 ans, notre société se retrouvait confrontée à un évènement sans précédent : le confinement en raison du COVID-19.

Cette situation a cependant permis de mettre en place des adaptations dans la prise en soins de nos patients en médecine et plus particulièrement en orthophonie et encore plus particulièrement dans la rééducation des troubles de la voix, qui perdurent aujourd’hui. Alors que je m’interrogeais sur la pertinence de séance de téléorthophonie auprès d’une patiente dysphonique, je suis tombée sur une publication intéressante dont je n’avais pas eu connaissance et dont je souhaitais partager la synthèse avec vous.

Cet article, rédigé par Baudoin et collaborateurs en 2023, s’intitule “Tele‑rehabilitation in voice disorders during the pandemic : a consensus paper from the French Society of Phoniatrics and Laryngology”. Il a été publié dans la revue Laryngology.

Pour lire l’article c’est ici : https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00405-022-07779-9.pdf

Cet article rapporte les conclusions d’un consensus d’experts constitué de 14 orthophonistes et 6 phoniatres francophones (Belgique et France), membres de la SFPL. L’objectif de cet article est de définir des recommandations dans le cadre du recours à la téléorthophonie lors de la prise en soin des patients dysphoniques. Après avoir extrait 24 déclarations d’une revue de la littérature basée sur 11articles, il a été demandé aux experts de les noter au cours d’un DELPHI. Les recommandations devaient recueillir une note supérieure ou égale à 8/10 par plus de 60% des experts pour être validées. Après 3 tours, au cours desquels les experts ont pu valider, supprimer ou modifier les propositions, il ressort 18 recommandations réparties en 5 catégories :

  • Mise en place :
    • 1) La connexion internet utilisée doit être de bonne qualité, 384Kbits/s minimum, et l’utilisation d’un réseau Wi-Fi privé ou d’un câble de connexion est recommandé.
    • 2) L’orthophoniste et le patient doivent être seuls dans la pièce, avec les portes et les fenêtres fermées afin de réduire le risque de bruits et de distraction.
    • 3) L’orthophoniste doit s’assurer par un feed-back régulier que le patient est toujours motivé et participatif pendant la session de téléorthophonie.
    • 4) Les sessions doivent être réalisées sur une plateforme de télécommunication (Zoom ou logopede.online par exemple)
  • Antécédents médicaux et orthophoniques :
    • 5) Dans le cas où la session aurait lieu via une plateforme sécurisée pour les données médicales, les antécédents pourront être collectés par ce biais, sinon ils devront être recueillis lors d’une session avec le patient.
    • 6) Les antécédents médicaux et orthophoniques doivent être recueillis via un appel téléphonique, un échange en vidéoconférence ou un rendez-vous en face à face plutôt qu’à travers un questionnaire en ligne.
  • Evaluation subjective de la qualité de la voix et de la parole :
    • 7) Les évaluations de la voix sont facilement réalisables en téléorthophonie grâce à des outils validés ; ils aideront au recueil d’informations et à la bonne compréhension des troubles par le patient.
    • 8) Les questionnaires d’autoévaluation sont plus fiables quand ils sont complétés en face à face, néanmoins ils peuvent être envoyés au préalable au patient et complétés en ligne sous la guidance du thérapeute.
    • 9) La cotation du GRBASI est de meilleure qualité lorsqu’elle est réalisée en face à face de manière à obtenir une meilleure qualité d’échantillon vocal.
  • Evaluation objective de la qualité de la voix et de la parole :
    • 10) Les paramètres acoustiques et le temps maximum phonatoire sont de meilleure qualité lorsqu’ils sont enregistrés en face à face plutôt que via un micro de téléphone ou en visio. En cas de téléorthophonie, il est conseillé de demander au patient d’enregistrer sa voix avec le microphone de son téléphone portable et de toujours utiliser la même procédure afin de pouvoir comparer l’évolution sur le long terme.
    • 11) En cas d’enregistrement par le patient, il est important que les conditions d’enregistrement soient toujours les mêmes, à savoir un environnement calme sans bruits parasites et à une distance de 15 cm du micro du téléphone portable.
    • 12) Si cela est possible, l’idéal serait de proposer une anamnèse et une évaluation initiale de la voix en face à face et la rééducation en téléorthophonie.
  • Rééducation :
    • 13) La satisfaction du patient quant à la téléorthophonie doit être régulièrement évaluée par un questionnaire tout au long de la séance de rééducation.
    • 14) La méthode LSVT® peut être proposée en téléorthophonie. Des séances en présentiel peuvent être organisées en fonction du patient, afin d’améliorer la relation avec le thérapeute et pour réaliser les enregistrements des différents paramètres vocaux.
    • 15) Les prérequis à la rééducation tels que les conseils d’hygiène vocale, les explications concernant l’anatomie et la physiologie de la fonction vocale peuvent être présentés en téléorthophonie.
    • 16) Le thérapeute peut envoyer des photos et des vidéos d’exercices de rééducation au patient de manière asynchrone afin que celui-ci puisse travailler dessus par lui-même. Ce matériel pourra être rendu disponible au patient quand il le souhaite en dehors des séances.
    • 17) Le patient pourra s’enregistrer de manière asynchrone (phots ou vidéos) afin de donner à l’orthophoniste des informations fonctionnelles sur l’environnement quotidien du patient.
    • 18) Le manque de feed-back kinesthésique peut exercer une influence négative sur les progrès du patient. Des séances en présentiel devront régulièrement être proposées afin de pouvoir réaliser des techniques de thérapie manuelle au patient. Les séances de téléorthophonie doivent donc être complémentaire à un suivi en présentiel et la proportion de séances en visio dépendra de la volonté du patient et des caractéristiques de sa pathologie.

Les auteurs précisent ensuite que la téléorthophonie a été soutenue par l’American Speech–Language–Hearing Association pendant la pandémie et font référence à un article de Freeman-Sanderson et collaborateurs pour apporter quelques précisions sur les ressources nécessaires à l’implantation de la téléorthophonie.

Un questionnement est ensuite apporté sur l’aspect éthique de la sécurité des données médicales lors de la télémédecine et plus particulièrement de la téléorthophonie.

Les recommandations de bonnes pratiques concernant la téléorthophonie sont plébiscitées par de nombreuses organisations professionnelles d’orthophonistes. Il est important que les orthophonistes tout comme les patients se sentent à l’aise avec cette pratique pour pouvoir la proposer. Dans plusieurs études, les orthophonistes se sont montrées satisfaites par cet outil.

Les auteurs concluent par le fait qu’il s’agit d’un premier consensus élaboré par la Société de Laryngo-Phoniatrie et qu’il serait pertinent que de futures études s’intéressent à la faisabilité, la fiabilité et la perception du patient concernant la téléorthophonie par rapport aux séances en présentiel.

Cet article est intéressant car il aborde les modalités de suivi en téléorthophonie auprès des patients dysphoniques.

Il est tout de même nécessaire de le compléter avec quelques règles déontologiques*.

Pour rappel, en France, la téléorthophonie a été autorisée en avril 2020 par l’avenant 17 à la convention nationale des orthophonistes. Il est actuellement côté TMO dont la valeur est inférieure de 4% à la lettre-clé des séances en présentiel (AMO). Le bilan orthophonique initial ne peut être réalisé qu’en présentiel, seules les séances peuvent être réalisées en visio sauf s’il y a besoin d’un contact direct en présentiel avec le patient et/ou un équipement spécifique non disponible auprès du patient. Pour les mineurs de moins 18 ans, la présence d’un des parents majeurs ou d’un majeur autorisé est nécessaire. A noter que seul un orthophoniste du même territoire que le patient peut réaliser le télésoin.

Enfin, l’orthophoniste ne pourra réaliser au maximum que 20 % de son activité conventionnée à distance.

Ce que j’ai apprécié dans cet article, ce qu’il me semble important de garder en tête, c’est l’aspect éthique plus que technique finalement. Il me paraît essentiel que le patient soit acteur de sa rééducation, quelle que soit la modalité. Ainsi les recommandations n°3 et 13 me semblent primordiales : le patient doit toujours avoir le choix et avoir la possibilité de demander à revenir à une prise en soins en présentiel.

Pour ma part, je ne pense pas que les rééducations phoniatriques puissent être réalisées uniquement en téléorthophonie. D’autant que dans ma pratique, je propose beaucoup de techniques en thérapie manuelle et du K-Taping avec mes patients dysphoniques. Néanmoins, c’est un outil que l’on peut proposer de manière hybride, surtout si le patient vit en milieu rural et/ou que les trajets au cabinet peuvent créer une fatigue délétère à la bonne tenue des séances.

Le site de la SFPL est ici : https://www.phoniatrie-laryngologie.fr/

*https://www.ameli.fr/orthophoniste/exercice-liberal/telesante/telesoin

Merci à Clare M, pour son aide toujours précieuse

Pharynx et Parkinson

Aujourd’hui je vais vous parler taille du pharynx, dysphagie, maladie de Parkinson et syndromes apparentés en vous présentant une étude de Lee et collaborateurs parue dans la revue Dysphagia en octobre 2023*. En effet, cette équipe coréenne s’est intéressée au lien qu’il pouvait y avoir entre la modification structurelle du pharynx et les troubles de la déglutition dans les pathologies neuroévolutives impliquant le système dopaminergique.

En effet, les auteurs citent en introduction des publications concernant les modifications du lumen pharyngé liées à une atrophie musculaire et une diminution du tonus pharyngé dans les pathologies vasculaires et dans le vieillissement normal. Néanmoins, compte tenu des 80% de patients parkinsoniens concernés par la présence d’une dysphagie et des 40% présentant une sarcopénie, il leur a semblé intéressant de chercher à comprendre le lien entre la modification du pharynx et les troubles de déglutition dans cette pathologie, en mesurant la largeur du pharynx et l’épaisseur du mur pharyngé.

Pour cela, ils ont réalisé une étude rétrospective sur 46 patients (qui n’avaient ni antécédents d’AVC, de chirurgie ORL, de cancer ORL et de dysphagie antérieure au diagnostic de Parkinson ; 24 présentaient une maladie de Parkinson idiopathique, 7 une PSP**, 3 une AMS**, 10 une DCL** et 2 présentaient une DCB**, score médian Hoehn et Yahr à 4). Ils ont comparé leurs résultats à ceux de sujets contrôles (ayant participé à une étude antérieure sur la déglutition chez les sujets normaux). Dans le 1er groupe, la moyenne d’âge était de 76 ans et dans le second 72 ans. Il n’y avait pas de différence statistique au niveau du poids et de la taille entre les deux groupes.

Des mesures de l’épaisseur du mur pharyngé, de la largeur de l’espace pharyngé au repos et lors de la déglutition ont été effectuées sur des clichés radiologiques en coupe sagittale, entre les vertèbres C2 et C3. Pour la mesure lors de la déglutition, une vidéofluoroscopie a été proposée avec des textures IDDSI 0, 4 et 6 avec passation du Penetration-Aspiration Scale et du Dysphagia Outcome and Severity Scale.

Tandis que le PAS et le DOSS étaient notés par 2 médecins rééducateurs, les mesures pharyngées ont été réalisées par 2 chercheurs, les 2 groupes étaient aveugles l’un de l’autre.

Au niveau des résultats, les auteurs ont trouvé une différence significative pour l’épaisseur du mur pharyngé, qui était diminuée chez les patients par rapport au groupe contrôle (respectivement 3.9 ± 0.9 mm et 4.7 ± 0.8 mm). L’espace pharyngé au repos était significativement plus grand chez les patients par rapport aux sujets contrôles (respectivement 18.9 ± 4.5 mm and 14.2 ± 4.7 mm).

Ils ont également trouvé une corrélation significative entre les échelles de dysphagie et le score d’Hoehn et Yahr ainsi qu’avec l’épaisseur du mur pharyngé et l’espace pharyngé lors de la déglutition. De plus, le score au Hoehn et Yahr était également corrélé à l’épaisseur du mur pharyngé. En revanche, ils n’ont pas pu établir de corrélation entre la largeur de l’espace pharyngé au repos et les scores obtenus aux échelles de déglutition et au score d’Hoehn et Yahr contrairement à ce qui avait été observé chez les patients en post-AVC.

Les auteurs concluent que les mesures combinées de l’épaisseur du mur pharyngé (sensitivité de 86.36% pour un cut-off à 4.05mm) et de la largeur de l’espace pharyngé au repos (spécificité de 75% pour un cut-off à 16.05mm) pourrait permettre de déterminer des seuils de détections des risques de fausses routes chez les patients porteurs de maladie de Parkinson et syndromes apparentés.

J’ai quelques réserves concernant cet article. Je ne comprends pas comment les auteurs peuvent définir ces seuils dans la mesure où ils n’ont pas trouvé de corrélation significative entre le PAS et l’espace pharyngé au repos… Autre point de faiblesse, leur population cible est assez hétérogène en termes de pathologies et la méthodologie questionne (étude rétrospective, échantillon de sujets contrôles, choix du DOSS, du Hoehn et Yahr …). Enfin, ce type de mesure est-il vraiment reproductible et ces normes applicables et fiables en pratique clinique ?

Néanmoins, ce travail peut être intéressant dans la réflexion qu’il suscite : comment lutter contre l’amincissement de la paroi pharyngée ? Existe-t-il des différences à ce niveau entre les personnes porteuses de syndromes parkinsoniens ? Peut-on imaginer qu’il y ait un intérêt à solliciter les muscles pharyngés pour prévenir les troubles de déglutition, chez les patients atteints de maladie de Parkinson et syndromes apparentés ? Si oui, comment et quel effet sur le long terme ? Nous allons donc continuer à creuser …

* Lee, E., Kim, G. J., Ryu, H., Jung, K., Yoo, W., & Ohn, S. H. (2023). Pharyngeal Structure and Dysphagia in Patients with Parkinson’s Disease and Related Disorders. Dysphagia, 39(3), 468–475. https://doi.org/10.1007/s00455-023-10631-9

** PSP = Paralysie Suprannucléaire Progressive ; AMS= Atrophie MultiSystématisée ; DCL = démence à corps de Lewy, DCB= Dégénerescence CorticoBasale ?

Dysphagie, culture et éthique

J’avais écrit cet article suite à un webinaire de l’ESSD qui m’avait particulièrement intéressée. Il a été publié dans l’Orthophoniste du mois d’avril 2024, je crois. Etant membre de la commission éthique de la FNO, j’en profite pour remercier ici mes co-commissaires pour leur relecture mais surtout pour tout ce qu’elles m’apportent dans ma vie professionnelle et personnelle.

Le 21 février 2024, l’European Society for Swallowing Disorders (ESSD) a diffusé  un webinaire sur le thème “Éthique et Culture” présenté par le Dr Paula Leslie, orthophoniste et PhD, aux États-Unis et au Royaume-Uni.

Dans un premier temps, P. Leslie rappelle que manger et boire, soit l’acte de se nourrir, est un acte personnel qui signe nos valeurs, notre identité et notre culture. Par conséquent, lorsqu’une personne est atteinte de dysphagie, son être est profondément impacté et il est courant que les professionnels de santé qui interviennent alors, aggravent cet état de fait. Il est donc essentiel que nous soyons dans une démarche éthique.

Si la déglutition est un acte physiologique, manger et boire ne le sont pas. On peut ne plus être capable d’avaler des aliments mais la sensorialité (le goût, les odeurs), nos souvenirs sensoriels et notre relation affective aux aliments ne s’effacent pas.

L’alimentation peut être très différente d’une culture à une autre. Certaines cultures par exemple, font des offrandes de nourriture, les gens nourrissent leurs divinités. Ces aliments ne sont jamais consommés par les humains qui pratiquent les offrandes et le choix des aliments est fait en fonction du symbolisme impliqué. Certaines religions excluent des aliments donc des textures. D’autres “ritualisent” certains aliments à certaines occasions. Ainsi, en tant que professionnels de santé, nous adaptons-nous à la culture et aux préférences de nos patients ?

Selon Paula Leslie, les “déglutologues” se situent au carrefour de la science, qui décrit ce qui est, et de la bioéthique, qui décrit ce qui doit être; car pour elle, notre travail est au cœur de ces disciplines car il est au cœur de ce qu’est l’humain.

Elle rappelle d’ailleurs que d’après l’OMS, la santé est un état de bien-être physique, mental et social et non l’absence de pathologie ou d’handicap.

La dysphagie n’est qu’une composante de ce que l’on doit prendre en considération dans le vaste domaine de l’alimentation: il y a beaucoup de facteurs influençant le fait de manger ou de boire. Lorsqu’on prend en soin un patient dysphagique, le prend-on dans la globalité de son système alimentaire ou ne regardons-nous que par le prisme de sa dysphagie ?

Lors du webinaire, le Dr Leslie a précisé les 4 principes de l’éthique médicale:

  • l’autonomie, soit le respect de la valeur de la personne et de sa capacité de décider. Les bénéfices doivent contrebalancer les coûts potentiels.
  • la bienfaisance, soit le fait d’agir positivement, de faire le bien, de prévenir ou supprimer la nuisance.
  • la non-malfaisance, soit le fameux primum non nocere, d’abord ne pas nuire.
  • la justice, soit le fait de proposer au patient ce dont il a besoin d’une manière juste et équitable.

Pour illustrer son propos, le Dr Leslie fait référence au modèle de Seedhouse et au code de bonnes pratiques. Certains professionnels de santé insistent pour que les patients puissent bénéficier d’un examen instrumental avant de faire des propositions thérapeutiques. Quand les patients n’y ont pas accès facilement, devront peut-être se déplacer dans des conditions très difficiles pour eux, est-ce une préconisation juste et bienfaisante ?

Respecter l’autonomie du patient, c’est accepter qu’il puisse refuser un traitement même si cela le conduit à la mort parce qu’il a le droit de décider ce qu’il veut faire de son corps.

De plus, les risques liés à la dysphagie restent difficiles à définir. Peut-on assurer à nos patients que nos préconisations leur permettront de réduire un risque de fausse route, de pneumopathie ou de dénutrition par exemple ?

Faire le bien du patient, c’est prendre des décisions en ayant conscience de son degré de certitude. Par exemple, comment peut-on être sûr que si on modifie la texture des aliments, un patient ne développera pas de pneumopathie ? A ce jour, rien ne nous l’indique. Mais ce même patient risque de réduire ses apports caloriques et hydriques s’il n’apprécie pas la nourriture adaptée ou s’il a des projections sur les aliments conseillés.

Par exemple,  que penser de l’étude de Vickers (2014) qui montre que les consommateurs notent positivement les amandes croquantes et négativement celles qui manquent de croquant. Dans son livre intitulé “Gulp”, Mary Roach alerte : quand un aliment est censé être croustillant et qu’il s’avère mou, c’est peut-être qu’il n’est plus bon à être mangé ? A-t-on déjà envisagé ce ressenti chez nos patients à qui nous proposons des textures modifiées? Quand nous nous plaignons qu’un patient n’applique pas nos préconisations, l’avons-nous déjà interrogé sur ses projections ? Doit-on toujours, quand on est dysphagique, faire le deuil de l’appétence alimentaire ?

Enfin, l’information transmise doit être équilibrée et adaptée pour que le patient puisse prendre une décision éclairée. On ne doit pas occulter les côtés négatifs pour ne mettre en lumière que les points positifs. Ne devrait-on pas obtenir l’accord explicite de notre patient dans le cadre d’une alliance thérapeutique ? O’Keefe et coll. (2023) conseillent d’ailleurs de revoir les processus actuels de consentement des patients quant à la modification des textures dans les EHPAD.

En conclusion, concernant nos propositions thérapeutiques dans le domaine de la dysphagie, le Dr Leslie demande si la question que l’on devrait se poser ne serait pas “doit-on faire cela ?” plutôt que “peut-on faire cela ?”. Et puis bien-sûr, sommes-nous dans le respect de la culture et de l’identité de nos patients ? Sommes-nous justes dans nos demandes ? Nos préconisations sont-elles bienfaisantes ? Avons-nous bien reçu le consentement de notre patient ?

C’est le principe de la démarche éthique : toujours interroger nos pratiques pour donner le meilleur de nous-même en tant qu’orthophonistes, professionnel.les de santé et expert.es de la déglutition. Nos patients dysphagiques ne méritent-ils pas la remise en question de nos pratiques afin qu’elles préservent leur autonomie, qu’elles soient bienfaisantes et justes ? Et puis, primum non nocere, toujours.

Références :

  • Askren, A., & Leslie, P. (2019). Complexity of Clinical Decision Making: Consent, Capacity, and Ethics. Seminars in speech and language, 40(3), 162–169. https://doi.org/10.1055/s-0039-1688838
  • O’Keeffe, S. T., Leslie, P., Lazenby-Paterson, T., McCurtin, A., Collins, L., Murray, A., Smith, A., Mulkerrin, S., & SPARC (Swallow Perspectives, Advocacy and Research Collective) (2023). Informed or misinformed consent and use of modified texture diets in dysphagia. BMC medical ethics, 24(1), 7. https://doi.org/10.1186/s12910-023-00885-1
  • Roach, M. (2013). Gulp : Adventures on the Alimentary Canal. W. W. Norton & Company.
  • Seedhouse, D. (1998). Ethics: The Heart of Health Care. Wiley-Blackwell.
  • Vickers, Z., Peck, A., Labuza, T., & Huang, G. (2014). Impact of almond form and moisture content on texture attributes and acceptability. Journal of food science, 79(7), S1399–S1406. https://doi.org/10.1111/1750-3841.12509

Si cet article vous a intéressé, sachez que la Belgium Society for Swallowing Disorders propose un webinaire le 6 novembre prochain le lien pour obtenir des renseignements et vous inscrire est le suivant : https://www.bssd.be/

Quels sont les effets de la dysphagie sur le fonctionnement psychosocial des personnes en post-AVC ?

C’est à cette question que tente de répondre l’étude réalisée par Karisik et collaborateur, du département de neurologie d’Innsbruck en Autriche. Dans un article publié en novembre 2023 dans la revue European Journal of Neurology (référence de l’article à la fin de ce billet), cette équipe présente ses travaux sur l’état thymique des patients dysphagiques en post AVC ischémique.

Les auteurs rapportent que la dysphagie oro-pharyngée est présente dans 21 à 32% des cas dans les suites d’une ischémie cérébrale (Arnold et al. 2016, Ko et al. 2021) , entraînant de multiples complications telles que l’augmentation du risque de fausses routes, les pneumopathies voire le décès. Sur un plan psychosocial, elle engendre une réduction de la qualité de vie et une augmentation du fardeau pour le patient et son entourage dans sa vie quotidienne.

A partir d’une cohorte initiale de 1076 patients, une étude prospective a été réalisée par cette équipe de chercheurs, qui ont gardé 678 cas pour leur analyse (critères d’exclusion : absence de consentement, AIT, dysphagie antérieure à l’AVC, abandon en cours de suivi).

Une évaluation de la dysphagie a été proposée de manière systématique chez ce type de patient, grâce à une évaluation orthophonique clinique et d’une nasofibroscopie de déglutition si nécessaire. La persistance de troubles de la déglutition était testée grâce à un protocole orthophonique ainsi que le sous-item « manger/boire » du SINGER score à la sortie d’hospitalisation et 3 mois après (échelle de 0 à 5, si score <5 troubles de déglutition persistants.)

Sur les 648 dossiers analysés, 19,3% des patients présentaient une dysphagie en phase initiale. Ces patients étaient significativement plus âgés que les autres, présentaient plus de fibrillation auriculaire et de diabète que les non-dysphagiques ; de plus, leur AVC était plus sévère et entrainait un plus grand handicap.

Assez logiquement, les auteurs rapportent que les patients concernés par des troubles de déglutition sont restés en moyenne plus longtemps à l’hôpital, étaient significativement plus souvent transférés en centre de rééducation ou en EHPAD. Leur IMC était significativement inférieur aux patients non-dysphagiques.

A trois mois post-hospitalisation, 389 patients ont répondu au questionnaire proposé par les auteurs de cette étude. Les scores obtenus par les patients dysphagiques au stade initial étaient statistiquement plus élevés pour les échelles Beck Depression Inventory (BDI) et Hospital Anxiety and Depression Scale pour la partie concernant la dépression (HADS-D) mais pas pour la partie concernant l’anxiété (HADS-A). Une corrélation significative a cependant été observée entre les patients présentant une dysphagie à 3 mois post-AVC et un score élevé à la HADS-A. Les auteurs n’ont en revanche pas observé d’effet de sexe.

L’étude des prescriptions médicamenteuses à la sortie d’hospitalisation et à 3 mois, a montré que les prescriptions d’antipsychotiques, d’antidépresseurs et de benzodiazépines étaient plus fréquentes chez les dysphagiques par rapport aux non-dysphagiques, que ce soit à la sortie d’hospitalisation que trois mois après. De plus, les prescriptions d’antidépresseurs, notamment chez les femmes, ont tendance à augmenter après 3 mois chez les dysphagiques tandis que les antipsychotiques et les benzodiazépines étaient moins prescrits tous groupes et sexes confondus.

Cette étude est donc intéressante. Si les effets d’un AVC sur l’état psychosocial des patients avaient déjà été démontrés, l’effet de la dysphagie en particulier sur l’état thymique apparaît ici très clairement : les troubles de la déglutition majorent les symptômes dépressifs chez ces patients. Si le dépistage de la dépression est essentiel chez patients post-AVC ischémique, il doit être systématisé particulièrement chez les patients présentant une dysphagie.

Karisik, A., Dejakum, B., Moelgg, K., Komarek, S., Toell, T., Mayer-Suess, L., Pechlaner, R., Kostner, S., Sollereder, S., J Kiechl, S., Rossi, S., Schoenherr, G., Lang, W., Kiechl, S., Knoflach, M., Boehme, C., & STROKE-CARD Registry study group (2024). Association between dysphagia and symptoms of depression and anxiety after ischemic stroke. European journal of neurology, e16224. Advance online publication. https://doi.org/10.1111/ene.16224

Merci à Brooke Richardson d’avoir porté cette étude à mon attention grâce à sa newsletter https://www.themodernmedslp.com/ 🙂

Déglutition, nasofibroscopie de déglutition et atrophie multi-systématisée.

L’Atrophie Multi-Systématisée (AMS) est une pathologie apparentée à la maladie de Parkinson. Comme elle, l’AMS fait partie de la famille des α-synucléinopathies mais elle présente des différences notamment pour la localisation des lésions, le tableau clinique, la réponse à la dopa thérapie et la vitesse d’évolution. Elle touche 1500 à 3500 patients en France (source http://www.ams-aramise.fr).

La Movement Disorders Society, à travers la publication de Wenning et al. (2022), a établi les critères diagnostiques de l’AMS ; au niveau clinique, ils citent en plus d’un syndrome extrapyramidal, des dysfonctions du système autonome tels des troubles urinaires (vidange de la vessie incomplète, envies urgentes d’uriner), des chutes brutales de la tension orthostatique après s’être levé, une mauvaise réponse au traitement dopaminergique et/ou un syndrome cérébelleux (ataxie cérébelleuse, dysarthrie cérébelleuse par exemple). D’autres signes survenant dans les trois ans suivant l’apparition des troubles moteurs peuvent accompagner ce tableau clinique et renforcer le diagnostic : une progression rapide, une instabilité posturale modérée à sévère, une dysarthrie et une dysphagie sévère, un signe de Babinski ou encore un tremblement myoclonique. D’autres signes non moteurs peuvent faire évoquer l’AMS comme la présence d’un stridor, de soupirs inspiratoires, de troubles de l’érection ou de rires ou pleurs spasmodiques. Deux sous-catégories de AMS sont décrites : l’AMS-P et l’AMS-C en fonction de phénotypes moteur dominant (P pour parkinsonisme et C pour cérébelleux).

Concernant les troubles de déglutition dans l’AMS, un article intéressant de Monazzica et coll. (2023) vient d’être publié dans Dysphagia ; il est intitulé « swallowing caracteristics in patients with Multiple System Atrophy analysed using FEES examination » (les références exactes sont fournies à l’issue de ce billet) et je souhaitais partager avec vous ma fiche de lecture.

Ces auteurs ont en effet cherché à décrire le phénotype de la dysphagie présente dans l’AMS en l’évaluant avec un protocole d’examen en nasofibroscopie, comparer les capacités de déglutition des patients atteints d’AMS-P et d’AMS-C, évaluer la mobilité laryngée chez les patients porteurs d’AMS et enfin faire le lien entre les caractéristiques de la dysphagie et les troubles de mobilité laryngée chez ces patients.

Ils ont ainsi inclus 25 patients, 14 femmes et 11 hommes atteints d’AMS dont 16 d’AMS-P (11 hommes et 5 femmes ; âge médian 68 ans) et 9 d’AMS-C (6 hommes et 3 femmes, âge médian 63 ans). Tous les sujets avaient une alimentation strictement orale. Le protocole consistait à évaluer les paramètres de la déglutition pour 3 textures (IDDSI 0, 4 et 7) sous nasofibroscopie. Trois orthophonistes ont analysé les vidéos de ces examens indépendamment les uns des autre : deux d’entre eux les cotaient, le troisième intervenait en cas de défaut d’accord inter juges.

Les auteurs se sont ensuite basés sur les scenarii endoscopiques de Desuter (2019) pour définir des phénotypes de déglutition. Ils ont également analysé l’aspect sécuritaire de la déglutition avec le Penetration-Aspiration Scale. L’efficacité de la déglutition a été évaluée en utilisant l’YPRSRS (Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale). Enfin, l’analyse du mouvement laryngé a été réalisée grâce au protocole MSA-FEES de Gandor et al. (2020).

Les auteurs ont précisé que le temps de passation de l’évaluation de la déglutition sous nasofibroscopie n’avait jamais dépassé 15 minutes dans ce protocole.

Concernant les résultats de cette études, les auteurs ont observé que sur la totalité de l’échantillon, une large partie des patients (92%) présentaient des troubles de déglutition. Le phénotype « retard de déclenchement de la phase pharyngée » était le plus souvent retrouvé, suivi par « l’incontinence buccale postérieure » pour les liquides et le « déficit de propulsion linguale » pour les semi-liquides et les solides. Ils n’ont pas trouvé de différence significative entre les deux groupes de patients (AMS-P et AMS-C).

Concernant la sécurité de la déglutition, les pénétrations laryngées étaient plus courantes pour les liquides puis pour les semi-liquides (respectivement 68 et 52% des patients). Les aspirations ont été moins fréquentes (20% des patients) et concernaient essentiellement les liquides. Une différence significative a été retrouvée cette fois pour une seule texture, en effet, les patients AMS-C ont produit significativement plus de pénétration aux semi-liquides que les patients AMS-P.

Concernant l’efficacité de la déglutition, les auteurs ont observé que plus de la moitié des patients ont présenté des stases valléculaires et pyriformes légères. Ils ont relevé que les patients AMS-C présentaient des stases dans les sinus pyriformes significativement plus importantes que les patients AMS-P pour les liquides.

Concernant les atteintes de la fonction laryngée, les auteurs ont trouvé que les plus fréquentes concernaient le mouvement des cordes vocales et la régularité des mouvements aryténoïdiens mais sans différence statistique entre les deux groupes.

Enfin, les auteurs n’ont trouvé aucune corrélation significative entre la sécurité de la déglutition, la présence d’une atteinte des mouvements laryngés, les différents phénotypes observés et les deux groupes de patients.

Je retiens surtout de cet article que les troubles de la déglutition sont très fréquents (92%) dans les deux types d’AMS, chez des patients en alimentation orale exclusive. On retrouve le plus souvent un retard de déclenchement de la phase pharyngée, une incontinence buccale postérieure et un trouble de la propulsion linguale. Les deux pans de la déglutition, sécurité et efficacité, peuvent être affectés.

L’article ne fait hélas pas de parallèle avec la plainte du patient, son état moteur global, et la durée d’évolution.

A noter également que d’après cette publication, l’évaluation fonctionnelle de la déglutition sous nasofibroscopie permet d’identifier rapidement les mécanismes de déglutition déficients chez des personnes porteuses d’AMS (15 minutes pour 3 textures chez des patients en alimentation orale exclusive) et permettrait de proposer un traitement beaucoup plus adapté. C’est donc un outil indispensable pour les orthophonistes. On ne peut que regretter qu’en France, contrairement à de nombreux pays (USA, Royaume Uni, Allemagne, Italie …), ces professionnels experts de la déglutition ne soient pas autorisés à la pratiquer en dehors de protocole de délégation de tâches dans un nombre restreint de centres hospitaliers.

Je vous remercie de m’avoir lue ! N’hésitez pas à réagir et si vous avez trouvé cette fiche intéressante, ce serait chouette de la partager à d’autres orthophonistes par exemple ! 🙂

Merci à Patrick P pour sa relecture rapide et efficace !

A bientôt !

Anne

Références bibliographiques :

Desuter, G. (2019). Oropharyngeal Dysphagia: Videoendoscopy-Guided Work-up and Management. Springer.

Mozzanica, F., Pizzorni, N., Eplite, A., Ginocchio, D., Colombo, A., Mora, G., Ambrogi, F., Warnecke, T., & Schindler, A. (2023). Swallowing Characteristics in Patients with Multiple System Atrophy Analyzed Using FEES Examination. Dysphagia, 10.1007/s00455-023-10619-5. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00455-023-10619-5https://link.springer.com/article/10.1007/s00455-023-10619-5

Wenning, G.K., Stankovic, I., Vignatelli, L., Fanciulli, A., Calandra-Buonaura, G., Seppi, K., Palma, J.-A., Meissner, W.G., Krismer, F., Berg, D., Cortelli, P., Freeman, R., Halliday, G., Höglinger, G., Lang, A., Ling, H., Litvan, I., Low, P., Miki, Y., Panicker, J., Pellecchia, M.T., Quinn, N., Sakakibara, R., Stamelou, M., Tolosa, E., Tsuji, S., Warner, T., Poewe, W. and Kaufmann, H. (2022), The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord, 37 : 1131-1148. https://doi.org/10.1002/mds.29005

Liens intéressants :

https://www.chu-bordeaux.fr/Patient-proches/Maladies-rares/Centre-de-r%C3%A9f%C3%A9rence-de-l-Atrophie-multisyst%C3%A9matis%C3%A9e-(AMS)/Livret-AMS-CHU-de-Bordeaux.pdf/

https://www.ams-aramise.fr/articles.php?lng=fr&pg=1425&tconfig=2

Dépistage/évaluation de la dysphagie : ne manquez pas le super white paper de l’ESSD !

Bonjour,

J’espère que vous avez passé un bel été (et oui bientôt la rentrée !!!) 🙂

A la fin du printemps, j’ai été sollicitée par un chouette réseau gériatrique champardennais RéGéCAP, pour deux sessions de partage autour des troubles de la déglutition chez les sujets âgés, puis quelques temps plus tard, par une copine/collègue qui devait construire un cours sur ce sujet. A alors émergée une question pertinente : comment envisager la prise en soins de patients dysphagiques et notamment que proposer comme outil de dépistage ?

Et voilà qu’hier, je suis tombée par hasard (mais « ce que nous appelons le hasard n’est et ne peut être que la cause ignorée d’un effet connu » d’après Voltaire !!) sur un super article paru récemment dans la revue Dysphagia et rédigé par une équipe d’experts de l’ESSD parmi lesquels Renée Speyer, dont je suis archi fan, et mes admirables comparses de la SF2D, les Prs Virginie Woisard et Eric Vérin. Les références précises et le lien vers cet article (en open access, youpi !) sont proposés à la fin de ce billet.

Pourquoi cet article est-il en or ? Parce qu’il représente une formidable synthèse de ce qui se fait actuellement sur le dépistage et l’évaluation de la dysphagie. Il fournit également de précieuses recommandations.

Je vous propose d’en partager les points clés dans ce billet.

Dans un premier temps, les auteurs évoquent l’absence de véritable consensus sur la définition des termes Dysphagie et troubles de la déglutition. Cela est problématique car la dysphagie représente l’une des premières causes de mortalité chez les adultes et les enfants présentant des troubles neurologiques ainsi que chez les patients atteints d’un cancer de la tête et/ou du cou. Or, si un consensus n’est pas établi, cela complique l’estimation de la prévalence de la dysphagie ; on retrouve d’ailleurs de grandes disparités dans les études de prévalence de la dysphagie. De plus, si le terme n’est pas clairement défini, il semble difficile de dépister et d’évaluer avec une certaine fiabilité psychométrique les troubles de déglutition ainsi que leurs complications et le coût qu’ils représentent pour notre société.

Les auteurs rappellent ensuite que le dépistage consiste à identifier le risque qu’a une personne de présenter une dysphagie. Il constitue une première étape dans la prise en soins puisqu’ainsi identifiés, les patients dysphagiques doivent bénéficier d’une évaluation complète des capacités de déglutition accompagnée éventuellement, de bilans complémentaires.  Ils insistent sur l’importance d’utiliser des outils présentant une fiabilité psychométrique.

Le dépistage, également appelé screening. Il s’agit d’un acte rapide qui peut être effectué facilement. Le plus souvent, il est demandé à la personne de déglutir un liquide en faisant varier la quantité et/ou la viscosité. On relèvera alors des signes cliniques tels qu’une baisse de l’oxymétrie, une altération du timbre de la voix, une toux ou encore un renvoi. Il n’y a pas de consensus actuellement sur l’ordre de passation des différents volumes ou viscosités.

Parmi les tests de dépistage actuellement utilisés, on retiendra le Toronto Bedside Swallowing Screening Test ou TOR-BSST (Martino et coll., 2009) qui s’effectue en 2 étapes (dépistage de troubles vocaux et linguaux puis déglutitions consécutives de 10 cuillérées d’eau). Un autre test, le V-VST (Clavé et coll., 2008) propose un essai de déglutition pour 3 différentes viscosités (nectar, pudding et liquide) et 3 quantités différentes (5, 10 et 20ml). Le GUgging Swallowing Screen ou GUSS (Trapl et coll. 2007) quant à lui, offre plusieurs essais sur différentes quantités et viscosités.

Selon Speyer et collaborateurs, tous les patients présentant un risque de dysphagie devraient bénéficier d’un dépistage. Parmi ces sujets à risque, on retient les personnes âgées fragiles, en post-AVC, atteintes d’une pathologie neuroévolutive comme la maladie de Parkinson ou une démence, les enfants et les adultes présentant des troubles neurologiques non évolutifs (paralysie cérébrale par exemple) et les patients avec un cancer des voies aérodigestives supérieures.

Les auteurs précisent toutefois que malgré la nécessité d’utiliser des outils de dépistage validés, il convient selon la pathologie du patient (en cas de trouble cognitif par exemple) d’adapter les modalités du testing et les décisions qui en découleront. Le cas par cas sera alors de mise.

S’il est recommandé de proposer un dépistage dans les 24h suivant l’AVC, il n’y a pas de consensus concernant le délai conseillé pour les autres pathologies.

Le choix de l’outil de dépistage devra être effectué en fonction du type de patients et de leur langue ; en effet, certains tests n’ont été validés que dans certaines pathologies et certaines langues. Par ailleurs, les paramètres psychométriques des tests permettront d’orienter le choix : dans le cas où l’évaluation est difficile d’accès, les tests à haute spécificité seront sans doute préférables, tandis que si la priorité est de réduire le risque de mortalité, il est conseillé d’utiliser un test de grande sensibilité.

Une évaluation clinique des capacités de déglutition devra être proposée, une fois que le patient a été identifié comme étant à risque. Si, à ce jour, la déglutition sous nasofibroscopie et la vidéofluoroscopie représentent les « gold standards » de l’évaluation de la déglutition en permettant de repérer les aspirations, elles ne sont pas toujours facilement accessibles. De plus, il n’existe pas de consensus international sur leur interprétation ni de preuve de la fiabilité psychométrique de leur mesure.

Une évaluation clinique non-instrumentale pourra être réalisée. Elle consiste en un relevé le plus exhaustif possible de l’histoire médicale du patient, un examen physique et une description subjective des troubles de déglutition par le patient (recueil de la plainte). Elle a pour objectifs l’identification des causes possibles des troubles de la déglutition, l’estimation de la qualité de protection des voies respiratoires lors de la déglutition et du risque de fausse route, d’établir le besoin d’adaptation de l’alimentation et le recours à des examens complémentaires. Elle servira de ligne de base pour évaluer la rééducation ou l’évolution de la pathologie.

Il n’existe pas de revues systématiques néanmoins la plupart des auteurs s’accordent sur le fait qu’une bonne évaluation des capacités de déglutition contient :

  • une évaluation des capacités cognitives et communicationnelles,
  • un bilan anatomique, physiologique et fonctionnel de la sphère ORL (incluant un examen des paires crâniennes),
  • un point sur l’état nutritionnel,
  • une observation du temps de repas
  • et enfin des essais d’intervention (modification du bol, de la posture et manœuvres de déglutition).

Le Mann Assessment of Swallowing Ability ou MASA (Mann, 2002) est un des outils d’évaluation standardisés en anglais en post-AVC. Il existe également une variante pour les cancers tête/cou : le MASA-C.

Le McGill Ingestive Skills Assessment ou MISA (Lambert et coll. 2003) est un outil standardisé en anglais pour l’observation d’un repas.

Les auto-questionnaires peuvent également compléter cette évaluation (par exemple : EAT-10, SSQ, DHI, MDADI, SWAL-QoL) mais ces échelles doivent être utilisées avec recul en raison de leur manque de fiabilité psychométrique.

L’évaluation de l’état bucco-dentaire a pris de l’importance ces dernières années étant donné le rôle-clé que joue la colonisation bactérienne de la bouche dans le développement des pneumopathies de déglutition.

Enfin, il semble pertinent d’évaluer la présence d’un RGO, celui-ci étant fort présent chez les patients dysphagiques.

Concernant le test de déglutition, les auteurs alertent sur les risques importants que peuvent présenter les patients somnolents, médicalement instables, incapables de déglutir leur salive au point qu’il faille les aspirer ; il convient alors de reporter ou d’annuler cette évaluation.

Par ailleurs, il est indiqué que l’auto-alimentation est toujours préférable à l’alimentation par un aidant naturel ou professionnel.

Dans la dernière partie de l’article, les auteurs présentent les défis que représentent l’évaluation des troubles de déglutition sur un plan psychométrique.

Les auteurs terminent l’article par 4 recommandations concernant le dépistage et l’évaluation des troubles de la déglutition :

  1. Avoir recours à des outils présentant de bonnes performances diagnostiques, une bonne fiabilité et validité psychométriques et qui rencontrent tous les critères de faisabilité.
  2. Utiliser des outils qui ont les meilleures performances diagnostiques pour les patients à risque de dysphagie.
  3. Ne plus utiliser des mesures qui présentent des propriétés psychométriques insuffisantes ou pauvres.
  4. Proposer des formations de qualité pour le dépistage et l’évaluation de la dysphagie auprès de tous les professionnels impliqués dans la prise en soins des troubles de la déglutition.

 Ils concluent enfin par l’évocation de 3 défis pour la recherche à venir :

  1. Continuer les études pour améliorer les mesures existantes incomplètes ou ne présentant pas de fiabilité psychométrique.
  2. Développer de nouveaux standards, comme l’ltem Response Theory, afin d’améliorer les méthodes psychométriques actuelles.
  3. Assurer une validité psychométrique dans les études futures, en utilisant le COSMIN framework par exemple. Enfin, utiliser un langage commun pour définir les symptômes et encourager une terminologie adéquate dans le dépistage, l’évaluation et l’intervention dans la dysphagie.

J’espère que vous avez trouvé ce billet intéressant pour votre pratique !

A bientôt !

Anne

Les références de l’article sont ici : Speyer, R., Cordier, R., Farneti, D. et al. White Paper by the European Society for Swallowing Disorders: Screening and Non-instrumental Assessment for Dysphagia in Adults. Dysphagia 37, 333–349 (2022). https://doi.org/10.1007/s00455-021-10283-7

Le lien vers l’article en open-access est là : https://link.springer.com/article/10.1007/s00455-021-10283-7

Merci à Mathilde B. pour sa relecture attentive !

Merci à Caroline B. pour le tip !

Comment travailler la mastication? 

Bonjour,

Une question récurrente des stagiaires lors de mes formations dysphagie et/ou parkinson est « comment travailler la mâchoire ? ».

Un petit rappel anatomique me semble nécessaire pour poser le cadre. Les muscles de la mâchoire, appelés également muscles de la mastication, sont divisés en deux groupes : les muscles d’ouverture ou abaisseurs de la mandibule et les muscles de fermeture ou muscles élévateurs de la mandibule.

Les muscles d’ouverture ou abaisseurs de la mandibule sont au nombre de 4. Le ptérygoïdien latéral (ou externe) qui permet d’ouvrir la mâchoire (en co-activation avec les muscles élévateurs) mais également de la dévier du côté opposé à la contraction. Le muscle digastrique (considéré comme un muscle supra-hyoïdien) qui permet, lorsqu’il est fixé par la musculature sous-hyoïdienne, d’ouvrir la mâchoire. Le mylo-hyoïdien (aussi considéré comme muscle sus-hyoïdien et constitue ce qu’on appelle le plancher buccal) permet d’ouvrir la mâchoire lorsque l’os hyoïde est fixé. Enfin, le muscle génio-hyoïdien (encore un muscle sus-hyoïdien tiens tiens … !) permet de rétracter la mandibule en co-contraction avec le mylo-hyoïdien et d’ouvrir la mâchoire si l’os hyoïde est fixé.

Tiens donc 3 des 4 muscles abaisseurs sont reliés à l’os hyoïde 😉

Les muscles de fermeture ou muscles élévateurs de la mandibule sont au nombre de 3. Le masséter est le muscle principal du serrage mandibulaire, il permet de broyer puissamment les aliments. Ses fibres superficielles permettent la protrusion tandis que ses fibres profondes aident à la rétraction de la mandibule. Les portions moyenne et antérieures du muscle temporal permettent la fermeture de la mâchoire, tandis que la partie postérieure aide à effectuer un mouvement supérieur et postérieur (élévation et rétraction) et latéral en cas de contraction d’un seul côté. Enfin, le ptérygoïdien interne vient compléter ce trio élévateur et permet la mouvement latéral pendant le cycle masticatoire.

Avant de « travailler la mastication », il faut que je sache ce qui fonctionne et dysfonctionne bien-sûr ! Alors comment je l’évalue cette mandibule ???

Il y a l’examen clinique, tel que résumé dans cette carte heuristique de ma main !

NB : il n’est pas à exclure un petit dysfonctionnement OMF antérieur à la pathologie, alors un peu d’attention à la posture de langue ne mangera pas de pain !!

Et puis, au niveau instrumental, il y a la vidéofluoscopie (composante 3 du protocole MBSImp) et l’EMG pour nous aider à examiner la mastication.

Lorsqu’on a défini des objectifs suite à ces évaluations, il convient de proposer la meilleure thérapie, celle qui soit la plus adaptée au patient, à sa pathologie et qui présente le plus de validité scientifique possible / EBP bonjour :-).

[Bien-sûr, avant de se lancer, on s’assure qu’il n’y a pas de problème de prothèse dentaire… la base quoi …! ]

Par exemple, dans la maladie de Parkinson, Ribeiro et collaborateurs ont montré qu’il y avait une diminution de l’amplitude du mouvement de la mandibule (notamment pour l’ouverture), une augmentation de la durée et une diminution de la vélocité du cycle masticatoire, une diminution de la qualité de la mastication (particules moins fines après 40 cycles) et une diminution de la force de morsure. Il est regrettable que les auteurs n’aient pas cherché à connaître l’origine de ces troubles. Ils évoquent l’akinésie qui empêche une bonne amplitude du mouvement ou mais quid d’une hypertonie des muscles abaisseurs et/ou élévateurs ? L’os hyoïde arrive-t-il à se fixer pour permettre l’action des muscles abaisseurs ? Dans la première hypothèse (akinésie), on pourra proposer un travail proprioceptif (kinesthèse, chaînes croisées …). Dans la seconde, on cherchera à libérer le mouvement. Des techniques de thérapie manuelle pourraient aider à relâcher le masséter, le temporal et le ptérygoïde latéral ainsi qu’à normaliser le système hyoïdien. Des techniques de massage peuvent permettre de relâcher le masseter et le temporal.

[Hop un petit outil que les patients apprécient et que je présente lors de mes formations est le roller en pierre de jade ou de quartz].

Enfin, évidemment, un travail de la mandibule en situation de mastication sur différentes textures en augmentant progressivement la résistance de l’aliment pour intensifier la charge musculaire, pourra être proposé avec un travail sur la vitesse d’exécution du mouvement. On peut utiliser un grignoteur si le patient présente un risque de fausse route important.

J’espère que cette petite synthèse vous aura aidés 😊

Bon travail avec vos patients !

A bientôt

Anne

Sources :

Huckabee ML, McIntosh T, Fuller L, Curry M, Thomas P, Walshe M, McCague E, Battel I, Nogueira D, Frank U, van den Engel-Hoek L, Sella-Weiss O. The Test of Masticating and Swallowing Solids (TOMASS): reliability, validity and international normative data. Int J Lang Commun Disord. 2018 Jan;53(1):144-156. doi: 10.1111/1460-6984.12332. Epub 2017 Jul 5. PMID: 28677236.

Humbert I, Hope in Science, Normal Swallowing 101 Clinical Workshop & Critical Thinking in Dysphagia Management.

Lagier A., Toute l’anatomie pour l’orthophonie : Parle, déglutition, audition, phonation. De Boeck Supérieur.

McFarland D.H., L’anatomie en orthophonie : parole, déglutition et audition. Elsevier Masson. 4ème édition.

Ribeiro GR, Campos CH, Rodrigues Garcia RCM. Parkinson’s disease impairs masticatory function. Clin Oral Investig. 2017 May;21(4):1149-1156. doi: 10.1007/s00784-016-1879-z. Epub 2016 Jun 13. PMID: 27291219.

De l’effet d’un programme de réhabilitation des capacités sensorimotrices de toux chez les patients porteurs de PSP

Bonjour, bonjour !

Cela faisait un moment que je n’avais pas publié le fruit de mes lectures et je m’en excuse.

Le dernier numéro de Dysphagia (Volume 37, issue 1, February 2022) a particulièrement attiré mon attention ce mois-ci : il contient 24 articles plus intéressants les uns que les autres. Néanmoins, il faut choisir (même si d’après André Gide, « choisir, c’est mourir un peu ») et mon premier choix de synthèse s’est portée sur l’article de James C. Borders et collaborateurs (p.74-83). J.C Borders est un chercheur (thésard) new-yorkais (University of Columbia) que je suis avec intérêt car il est orthophoniste et travaille au sein du laboratoire du Pr Troche, dont l’intérêt pour la dysphagie parkinsonienne n’est plus à prouver.

Cet article traite de l’amélioration des capacités de toux dans la Paralysie Supranucléaire Progressive (PSP). En effet, cette maladie neurodégénérative, syndrome parkinsonien, a pour caractéristique la présence d’une dysphagie oropharyngée et une altération des capacités de toux.

Par ailleurs, des recherches menées au sein de cette équipe ont prouvé l’effet de l’utilisation d’un protocole d’entrainement des capacités sensorimotrices de protection des voies aériennes (smTAP) chez les sujets sains et des patients présentant une maladie de Parkinson. Cela n’avait encore jamais été testé chez les personnes atteintes de PSP. Borders et coll ont donc étudié l’effet d’une session de ce protocole de réhabilitation chez 15 patients (9 hommes et 6 femmes, âge moyen de 72 ans, durée moyenne d’évolution de la maladie depuis le début des symptômes de 4 ans).

L’étude a été réalisée en deux temps : une première phase d’évaluation des capacités de protection des voies aériennes et de communication, une seconde phase d’évaluation de la faisabilité du traitement.

Une déglutition sous nasofibroscopie (FEES) a été réalisée en première intention. Puis il a été proposé un test pour évaluer le seuil de déclenchement de la toux suite à la nébulisation d’une solution à base de capsaïcine (afin de déterminer quelle concentration minimale permettait de déclencher une toux chez chaque sujet). Des mesures de l’expiration de pointe, du volume inspiratoire moyen et expiratoire moyen ont été relevées.

Le protocole smTAP a été réalisé sur six jours. Il consiste à demander au patient de se concentrer sur la sensation du besoin urgent de tousser, ressentie lors de l’inhalation de la solution de capsaïcine, puis de maximiser la puissance de leur toux suivant un biofeedback dont l’objectif était fixé à 25% au-dessus de leur expiration de pointe maximale (maximum Peak Expiratory Flow Rate). Une session de réhabilitation consiste en 25 répétitions de cette tâche.

93% des participants ont montré une amélioration de leur capacité d’expiration de pointe moyenne, dont 11 ont gagné plus de 10% de capacité. Cependant, l’augmentation de la capacité d’expiration maximale observée entre le début et la fin des sessions ne s’est pas révélée statistiquement significative.

Néanmoins, afin de vérifier l’efficacité d’un apprentissage moteur, on peut rechercher une diminution de la variabilité des performances motrices (plus on acquiert un savoir-faire, moins le geste fluctue dans son amplitude par exemple). Et cette donnée a effectivement été retrouvée chez les patients PSP testés dans cette étude, concernant l’expiration de pointe chez 11 patients (soit 73% des participants) et concernant le volume d’air expiré lors de la toux chez 12 patients (soit 80% des participants) prouvant ainsi que l’apprentissage d’une toux efficace est possible chez ces patients.

Parmi les limites de cette étude, les auteurs évoquent le fait que tous les patients n’ont pas la capacité de tousser sur commande. De plus, certaines personnes peuvent présenter une hypersensibilité à la capsaïcine, les auteurs préconisent alors de supprimer cette stimulation. Enfin, il est à noter que la population testée ne comprenait que des patients PSP forme Richardson, que les résultats n’ont pas été couplés à ceux de sujets contrôles, qu’il n’a pas été recherché d’effet sur la déglutition et que les patients n’ont bénéficié que d’une seule session du protocole par jour pendant 6 jours.

Cette première étude prospective reste toutefois prometteuse et nous restons aux aguets pour une recherche future fin d’améliorer la protection des voies aériennes de nos patients atteints de PSP et/ou dysphagiques.

A bientôt pour une prochaine synthèse !

La référence complète de l’article est ici 😊

Borders, J.C., Curtis, J.A., Sevitz, J.S. et al. Immediate Effects of Sensorimotor Training in Airway Protection (smTAP) on Cough Outcomes in Progressive Supranuclear Palsy: A Feasibility Study. Dysphagia 37, 74–83 (2022). https://doi.org/10.1007/s00455-021-10251-1

Un petit retour sur le congrès de l’ESSD ! Episode

L’European Society for Swallowing Disorders nous a proposé son congrès annuel sous format visio du 4 au 6 novembre dernier. Ayant pu assister à certaines présentations, je vous propose de partager mes notes ici ! Voici, dans un premier temps, ce que j’ai retenu de la session des posters :

E. CUGY et coll, du CH d’Arcachon et CHU de Bordeaux ont présenté une étude rétrospective permettant d’évaluer la relation entre trouble ambulatoire et dysphagie chez des patients ayant bénéficié d’une première consultation dans leur service entre janvier 2017 et juin 2021. Pour cela, l’examen du dossier médical de 1103 patients (moyenne d’âge 62,5 ans) a permis de relever le niveau obtenu au FOIS (Functional Oral Intake Scale) ainsi que le score à la nFAC (new Functional Ambulation Categories). 75% de ces patients présentaient un mauvais état bucco-dentaire. Les résultats montrent que les patients qui présentent le trouble ambulatoire le plus important sont ceux qui présentent également les troubles de déglutition les plus marqués (restriction de l’apport alimentaire par voie orale).

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P. GANDHI, de l’université de Toronto a présenté une étude portant sur le lien entre la texture, la quantité de bol alimentaire et les résidus pharyngés lors de la déglutition. Se basant sur une étude de Steele de 2019 qui montrait que les liquides très légèrement et légèrement épaissis occasionnaient plus de résidus pharyngés que les liquides non épaissis alors que ce n’était pas le cas pour les liquides modérément ou très épaissis, GANDHI a posé l’hypothèse que cette dernière observation était liée au mode d’administration du bol alimentaire modérément ou très épaissi (la petite cuillère) qui réduisait la quantité administrée par rapport aux autres textures (gorgée naturellement dosée par le sujet). Elle a donc comparé la quantité de résidus pharyngés (vallécules, sinus pyriformes et autres) observés sous vidéofluoroscopie (méthode ASPEKT), occasionnés par la déglutition d’une texture IDDSI 2 administrée en gorgée et à la petite cuillère. Les résultats montrent que la quantité de résidus pharyngés, est plus importante, notamment dans les vallécules lorsque le bol est administré par gorgée. L’auteur suggère que le recours à la petite cuillère pourrait être un bon moyen de réduire les résidus pharyngés pour des textures moyennement épaissies.

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J. CURTIS de l’Université de Colombia, USA, a présenté une étude sur la fiabilité inter-juges concernant l’évaluation de la qualité de la toux parmi des cliniciens novices. Il a en effet fait écouter des échantillons audios de toux à 12 étudiants en orthophonie puis leur a proposé un entraînement d’une heure. L’entrainement a permis d’améliorer la fiabilité intra-juge, inter-juges et inter-pairs.  

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Pavlos PAVLIDIS, du Papanikolaou Hospital, Grèce a présenté une étude démontrant la corrélation entre le Sydney Dysphagia Questionnaire et les résultats à la déglutition sous laryngoscopie chez 8 patients présentant une plainte de déglutition sur les items concernant la phase laryngo-pharyngée. Les auteurs suggèrent que ce questionnaire est pertinent lors de l’évaluation mais également lors du traitement des troubles de déglutition.

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Melgaard D. et coll. THE QUALITY OF LIFE IN CITIZENS WITH OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA – A CROSS-SECTIONAL STUDY

90 patients âge moyen 76,6 ans Echelles subjectives (DHI, Barthel 20, and European Quality of Life – 5 Dimensions)

  • 66% augmentation du temps de repas,
  • 64% toussent en mangeant, 58% en buvant
  • 60% rapportent une bouche sèche,
  • 62% ont besoin de boire pour faire descendre les aliments,
  • 57% ont besoin de déglutir plusieurs fois pour faire descendre les aliments

Environ 1/3 des participants se disent embarrassés lorsqu’ils mangent avec d’autres gens et se sentent tristes de ne pas pouvoir manger de tout.

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Joyce A et coll. ont présenté un programme de formation des orthophonistes à l’aspiration trachéale pour les patients trachéotomisés en Irlande.

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Knuijt S. et al. ont présenté un protocole expérimenté auprès de 19 patients de 20 à 50 ans, sur l’utilisation d’un appareil d’échographie pour le diagnostic des troubles de déglutition. Le transducteur micro-convexe a permis de visualiser l’os hyoïde, les cartilages thyroïde et cricoïde, l’épiglotte, les sinus pyriformes et les cordes vocales au repos. Les vallécules et l’aryténoïde ont été exclus du protocole en raison d’un taux de visualisation insuffisant. La visualisation était particulièrement difficile chez les hommes en raison de la calcification et de l’angle aigu du cartilage thyroïde. Lors de la phonation, une vue latérale et coronale a permis de visualiser la vibration des cordes vocales. Grace au transducteur C6-2, deux mesures dynamiques de la déglutition ont pu être incluses au protocole : le rapprochement de l’os hyoïde et du thyroïde et l’excursion hyoïdienne. Il serait intéressant de proposer ce protocole à un échantillon plus grand et également à des patients dysphagiques.

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G. GILBERT a proposé un poster sur le recours à une chirurgie ORL (pharyngectomie latérale, myotomie du SSO, suspension laryngée) chez 8 patients présentant une dysphagie post AVC du tronc cérébral. 6 patients ont pu s’alimenter normalement à un an postchirugie, un patient a pu bénéficier d’une alimentation per os plaisir et un patient n’en a pas tiré de bénéfice.

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Le Pr E. VERIN a présenté une étude de corrélation entre le score obtenu au FOIS et l’évolution de la conscience chez 68 personnes en coma post TC. Les résultats ont montré que cette corrélation est positive et qu’il est important d’évaluer la déglutition chez des patients en état de coma post TC.

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C. STEELE a présenté une étude comparant l’effet de l’utilisation de solutions barytées de concentrations différentes sur les paramètres temporels de la déglutition. Aucune différence n’ayant été révélée concernant la concentration et la marque des produits utilisés, les cliniciens et les chercheurs peuvent comparer des études utilisant des produits de contraste différents.

Le lien vers le site de l’ESSD : http://www.myessd.org/

Une piste pour aider les patients sans réflexe de toux ?

J’ai lu ce matin un article paru dans Dysphagia et qui décrit une étude portant sur l’utilisation des nébuliseurs diffusant une solution à base d’acide tartrique pour induire une toux (Cough-Inducing method using a Tartaric Acid nebulizer ou CiTA) chez des patients produisant des aspirations silencieuses.D’après Chung en 2008, le réflexe de toux est causé par la stimulation inflammatoire, mécanique et/ou chimique des récepteurs des branches terminales du nerf vague situées à la bifurcation entre le larynx et les bronches.

Selon OHNO et coll, il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement véritablement efficace, immédiat et non-invasif des aspirations silencieuses. En effet, s’il peut être préconisé une toux volontaire compensatoire, un travail de renforcement des muscles expiratoires pour augmenter l’efficacité de l’expectoration ou une aspiration intra-trachéale des sécrétions par sonde, ces méthodes restent lourdes et/ou manquent d’efficacité.

Auparavant utilisée dans des protocoles évaluant la toux, les auteurs ont posé l’hypothèse que la nébulisation à l’acide tartrique pourrait représenter un moyen compensatoire non-invasif et facilement disponible pour générer une toux productive dans les cas d’aspirations silencieuses.

Pour cette étude, T. OHNO et collaborateurs ont donc inclus 154 patients dysphagiques hospitalisés dans un centre de rééducation fonctionnelle qui avaient pu bénéficier d’une vidéofluoroscopie. La moyenne d’âge de ces patients est de 65 ans et ils présentaient des pathologies cérébrovasculaires, neuromusculaires, des traumatismes crâniens et des antécédents de pneumopathie d’inhalation.

Après analyse des résultats de la vidéofluoroscopie, ils ont observé des aspirations (PAS ≥6) chez 87 patients, soit dans 56,5% des cas et parmi eux, 42 patients n’ont pas produit de toux soit 48,2% des cas.

OHNO et collaborateurs ont proposé un nébuliseur contenant une solution à 10% d’acide tartrique à ces 42 patients et ont mesuré l’effet sur l’expectoration des inhalations. Les conditions exactes d’administration ne sont pas décrites dans l’article.

38 de ces patients, soit 90,5%, ont produit une toux et pour 30 d’entre eux soit 78,9%, cette toux s’est avérée efficace pour dégager les voies aériennes, ce qui représente une efficacité du CiTA chez 71,8% des patients avec aspirations silencieuses.

Concernant les patients pour lesquels le CiTA n’a pas permis d’obtenir une efficacité de la toux réflexive, les auteurs ont établi une relation statistiquement significative avec des antécédents de pneumopathies récurrentes. Les auteurs expliquent ce phénomène grâce à l’hypothèse de Niimi et collaborateurs qui postulent que les patients présentant un historique de pneumopathies récurrentes ont un seuil de réflexe de toux plus haut. Néanmoins, 8 patients présentant ce profil ayant tiré bénéfice du CiTA, cette méthode n’est pas à exclure pour ce type de patients.

En conclusion, selon les auteurs, cette méthode d’induction de toux par nébulisation d’acide tartrique (CiTA) se révèle être une solution intéressante chez des patients dysphagiques présentant des fausses routes silencieuses car immédiate, facile et non invasive.

Des contre-indications sont cependant évoquées dans l’article, telles que les insuffisances cardiaques et pulmonaires, l’asthme et les pneumothorax.

Dans la discussion, les auteurs évoquent qu’une comparaison des effets du CiTa avec d’autres produits utilisés en recherche comme l’acide citrique ou la capsaïcine serait pertinente, de même que de plus amples études pourraient permettre de déterminer la durée et la fréquence d’utilisation, et les effets de l’utilisation à long terme de la méthode CiTA.

A titre personnel, je regrette que le protocole d’utilisation du nébuliseur ne soit pas explicité car il est difficile d’envisager l’application en pratique clinique à la lecture de l’article : le proposeraient-ils en fin de repas par exemple ? De plus, il serait pertinent de comparer l’efficacité de cette méthode avec la toux volontaire voire avec une technique de déglutition supra-glottique qui me semblent beaucoup plus simple à proposer en pratique. Par ailleurs, il serait intéressant de voir si ces résultats sont reproductibles auprès d’une population plus ciblée. Enfin, est-ce qu’un travail d’entraînement avec le CiTA pourrait diminuer les fausses routes silencieuses sur le long cours ? Affaire à suivre …

Les référence de l’article sont ici :

Ohno, T., Tanaka, N., Fujimori, M. et al. Cough-Inducing Method Using a Tartaric Acid Nebulizer for Patients with Silent Aspiration. Dysphagia (2021). https://doi.org/10.1007/s00455-021-10313-4

Et oh joie, il est en libre accès ici https://rdcu.be/cAIJm !

Quelques références citées dans ma synthèse :

Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364–74. https:// doi. org/10. 1016/ S0140- 6736(08) 60595-4.

Niimi A, Matsumoto H, Ueda T, et al. Impaired cough reflex in patients with recurrent pneumonia. Thorax. 2003;58(2):152–3. https:// doi. org/ 10. 1136/ thorax. 58.2. 152.